- Родилница - http://www.rodilnitza.com/blog -

Опасностите на планираното болнично раждане

Абстракт: Раждането в болница никога не е било подложено на строга научна оценка, но въпреки това се смята, че е по-безопасно от едно планирано домашно раждане, даже и за жени с ниско-рискови бременности. Често подкрепяна е идеята, че рядко има усложнения, които могат да възникнат по време на раждането и следователно е по-безопасно за ниско-рисковите жени да планират раждане в болница, а не асистирано домашно раждане. Не съществува нито един публикуван доклад в подкрепа на това твърдение. При положение че има квалифициран и добре оборудван родилен персонал и когато прехвърлянето в болница не отнема повече от 45 минути, планираното домашно асистирано раждане е винаги по-безопасно за ниско-рискови жени отколкото едно планирано болнично раждане. По-долу е даден последователен анализ на това какви усложнения мога да възникнат, както и обобщение на наличните изследвания, показващи че раждането в болница няма никакви предимства за ниско-рискови жени. Публикуваните до днешна дата изследвания сочат, че планираното болнично раждане никога не е по-безопасно, в сравнение с едно планирано асистирано домашно раждане за жени с едно главично разположено бебе, между 37-42 седмица от бременността, без оплаквания от високо кръвно, без предишни раждания със секцио и без наличието на детски дибет.

Следродилната треска (ендометрит) и следродилният кръвоизлив (СК) са двете водещи причини за смърт на майката в индустриализираните страни до след Втората Световна Война. Преди въвеждането на раждане в болницa, следродилната треска е била много рядка и предотвратима чрез измиване на ръцете. Подобреното хранене ,и по-специално приемането на достатъчно протеини, както и съветите относно храненето като част от акушерската грижа, са ключовите фактори за подобряването на родилните резултати. Разпространението на пеницилина, започнало в началото на 1945г. и на питоцина (прилаган срещу кръвоизливи), започнало в 1953г., както и подобрените санитарни условия, също допринасят за подобрените резултати след Втората Световна Война. Тези подобрени резултати случайно съвпадат и с покачването на броя на ражданията в болниците през 50-те. Жените за пръв път започват да раждат в болнични условия през 17-ти век. В продължение на стотици години болницата е била най-опасното място за раждане, но през 1950г. раждането в болница започва да съответства по резултати на планираното домашно раждане по отношение на майчината смъртност. През 2000г. обаче тази тенденция се обръща. От 1940-1977г. майчината смъртност спада, достигайки най-ниското ниво в САЩ през 1977г. – смъртност при 10 на всеки 100 000. Тази стойност се задържа в продължение на 22 години до 2000г. През 2000 г., когато процентът на секцио ражданията надминава 24%, майчината смъртност при раждания в болница в САЩ, започва да се покачва за пръв път от 60 години насам, достигайки 13 на 100 000 живи раждания през 2003г. и 14 на 100 000 през 2004г. Това покачване на майчината смъртност е пряк резултат от прекомерното прилагане на секцио операции. Всяка година в САЩ около 1 на 3 000 жени умира в резултат на прекомерно кървене, упойка или емболия на околоплодната течност поради рутинни повторни раждания чрез секцио. Секцио операцията не само повишава нивата на майчина смъртност, но и увеличава процента на жените, които почти умират от инфекции, емболия на околоплодната течност и следродилен кръвоизлив. В допълнение, дългосрочните ефекти от операцията, като например срастванията, могат да причинят смърт години по-късно, тъй като е възможно да се наложи жената да се подложи на още една оперция за коригиране на срастванията, причинени от предишното секцио. В едно скорошно голямо проучване на случаите на сраствания след секцио, такива са открити при 24% от жените претърпели едно секцио, нараствайки до 43% при жените с две секцио раждания. Жените може да изпитат животозастрашаващи проблеми в следващи бременности като резултат от предишни раждания със секцио като например плацента акрета – състояние при което плацентата се развива в белега от предишното секцио, за което често се налага хистеректомия. Доказано е, че раждането със секцио удвоява вероятността от мъртво раждане през третия триместър при жени, които вече са имали едно или повече секцио раждания. Секцио също така причинява повишена исоимунизация през следващи бременности, към 20 известни кръвни фактора, дори и в присъствието на анти-Д Рогам.

Даже и при тези факти официалните медии и светът на медицината не полагат особени усилия за понижаването на процента секцио с цел предотвратяване на излишната смърт на майките.

Раждането в болница винаги има по-висок процент на секцио в сравнение с планираното домашно раждане. В публикувани изследвания на съчетани групи от населението (Таблица 1), процентът на секцио е винаги значително по-нисък при планирано домашно раждане отколкото при болнично раждане за съответното ниско-рисково население, докато резултатите за новородените са едни и същи и в двата случая.

При планираното домашно раждане кръвоизливът може да бъде предотвратен с питоцин и метергин, които трябва да бъдат съхранявани в хладилни условия. В случай на прекомерна загуба на кръв могат да се влеят течности чрез система и жената да бъде стабилизирана вкъщи, преди да се прехвърли в болница (ако тя реши да отиде в болница).

Няма данни за това дали емболията на околоплодната течност (ЕОТ) се случва при ниско-рискови жени по време на асистирани раждания. В 75% от случаите на ЕОТ, тя е свързана или със секцио раждане или с прилагане на вакуум-екстрактор (21). В останалите проценти от случаите то е свързано с индуциране на раждането с питоцин, когато околоплодната течност съдържа гъст мекониум; множествена бременност, плацента превия, разкъсване на плацентата, прееклампсия и еклампсия, както и големи разкъсвания на маточната шийка – нито едно от изброените не би трябвало да е на лице при едно домашно раждане.

Що се отнася до последствията върху плода, 10-те публикувани контролирани изследвания, сравняващи планирано болнично раждане с планирано домашно раждане преди 2009г. (1), както и двете канадски контролирани изследвания от 2009г. на същата тема (1,2), показват, че едно планирано асистирано домашно раждане не е свързано с повишен риск от нежелани последствия за новороденото бебе.

Не е доказано, че при възникване на редки, но сериозни усложнения, при едно домашно раждане, последствията няма да са същите както в случаите, в които раждането е започнало в болницата:

Внезапно, пълно отлепяне на плацентата

В медицинската литература няма нито един случай на пълно отлепяне на плацентата по време на домашно асистирано раждане. Истории за жени, пристигащи в болницата с напълно отлепена плацента, са анекдоти и липсва точна информация за това какво се е случило преди приемането в болницата. Никой не е публикувал даже и единичен случай свързан с планирано асистирано домашно раждане. Масивно и пълно отлепяне на плацентата по време на раждането може да бъде причинено от болнични вмешателства, като например натискане на фундуса (горната част на корема) и по-ентусиазирано предизвикване на раждането. Пълното отлепяне е свързано с произшествия (и по-специално автомобилни произшествия), близнаци или тризнаци след раждането на първото бебе, жени с много високо кръвно налягане, както и жени, които са големи пушачи. Консултация относно храненето, предоставена от акушерките за домашно раждане, може да помогне да се предотвратят отлепяния свързани с неправилното хранене.

Частично отлепяне на плацентата

Случаите на незначително частично отлепяне на плацентата (по-малко от 50%) обикновено са свързани със седмици болничен престой, предхождащ раждането и няма доказателства, че дори и два часа път до болницата би повлиял върху резултатите(9).

Изпадане на пъпната връв (ИПВ)

Високата ембрионална смъртност свързана с ИПВ в размер на 45% е свързана с раждания в болница и домашни неасистирани раждания (10). От това се вижда, че болничната обстановка не намалява процента на смъртност от ИПВ. Тъй като има лоши последствия, даже когато времето от поставяне на диагнозата до раждането е кратко, са изложени фактори различни от мястото на раждането като обяснение за последствията. Някои учени предполагат, че изпадане на пъпната връв се получава при плод, който е пострадал преди самото изпадане. ИПВ е свързано с високорискови бременности: 50% от случаите са при седалищно или напречно предлежание на бебето, 50% са свързани с преждевременно раждане, бременност с близнаци, предизвикано раждане и изкуствено пукане на мехура (10). До днес няма публикации в медицински журнали за случаи на изпадане на пъпната връв при ниско-рискови бременности с асистирано домашно раждане, без изкуствено пукане на мехура (10). ИПВ се случва рядко при пълно-износена бременност, често причината е нетърпеливото прилагане на изкуственото пукане на мехура в болницата или се случва при раждане вкъщи без присъствието на асистент. Приема се, че изходните резултати зависят от това колко уязвимо е бебето от гледна точка на износеност и жизненоспособност, тъй като данните сочат, че раждане чрез бързо цезарово сечение не подобрява шансовете на бебето (10).

Руптура на матката

Учебникът по акушерство на Уилямс го казва просто: „Предишно незасегната/нетравмирана матка, която спонтанно извършва родилна дейност, не се контрахира толкова силно, че да се саморазкъса.“

Най-често срещаната причина за руптура (бел.пр. разкъсване) на матката е предишно раждане чрез секцио. Следващата най-често срещана причина е раждане, предизвикано с употребата на питоцин и цитотек, и по-точно тогава, когато тези медикаменти са използвани в количества, надвишаващи медицинския протокол (в случая на цитотек, когато е използван, въпреки факта че е медикамент с противопоказания относно използване за предизвикване на раждането), или при жени, които са предразположени към руптура на матката (заради предишна голяма операция на маточната шийка или на самата матка, като това включва и секцио); преразтегляне на матката; повече от 5 предишни бременности; или история на маточни възпаления или травматично раждане.

Зародишна аноксия или изтощение

Няма досегашни изследвания, сочещи към повишаване на случаите на церебрална парализа (ЦП) при ниско-рискови, износени докрай бременности с ниски проценти на секцио. Докладваните данни за случаите на ЦП са такива, каквито са били преди 100 години – 1 на всеки 1 000 раждания. Пет международни изследвания считат, че 67% от случаите на ЦП се дължат на дефект, който се развива много преди самото раждане и следователно едно секцио не би предотвратило ЦП, тъй като няма лишаване от кислород по време на раждането, както показват мерките на кръвното pH в момента на раждането (11). За другите 33%, или около 1 на всеки 2 500 раждания, ЦП се смята, че е причинена от обстоятелствата или случките, които стават преди, по време на и внезапно след раждането (11). Родилната аноксия се проявява с късни забавяния и/или силна брадикардия (забавена сърдечна дейност), обикновенно свързана с предизвикани раждания и/или отлепяне на плацентата. Вредите понякога могат да се предотвратят с бърза диагноза. Изследванията сочат, че при около 60% от случаите на ЦП в болница, в които е имало изтощение на плода, церебралната парализа е можела да бъде избегната, но медицинският персонал не е реагирал на признаците на изтощение (11). Секцио при пълно или частично отлепяне на плацентата понякога спасява бебето, но има свидетелства, че понякога това завършва с умствено увреждане на детето. В момента една от теориите предполага, че възможна причина за това, че случаите на ЦП не са се понижили въпреки 30% секцио раждания, е защото, въпреки че секциото може да предотврати ЦП при някои високорискови бременности, то също успява да спаси бебета с ЦП, които в миналото биха умрели. Също така поддържана теория е, че раждането със секцио никога не предотвратява ЦП, което обяснява защо случаите на ЦП са същите както от времето преди секциото да бъде често прилагана хирургическа интервенция.

Ефектът на грижата за новороденото е също така неустановен. Експертната грижа за новороденото най-вероятно предотвратява развитието на мозъчни увреждания при някои критично болни бебета. В други случаи обаче интензивните грижи положени за новороденото, предотвратяващи смърт при критично болни бебета, може да доведе до развитие на ЦП при същите тези бебета (12,13).

Напразната надежда през 60-те, когато наблюдението на плода започна да се приема за рутинна практика, бе да може да се постави диагноза за изтощение на плода и по този начин да се избегнат увреждания на бебето при раждането и да се намали процента на церебрална парализа. Доказано е, че наблюдението на плода намалява процента на припадъци на новороденото след раждането, но няма доказателства дали то намалява мозъчните увреждания или церебралната парализа (14,15). Най-новите Кохрейн отзиви сочат, че има тенденция към увеличаване на смъртните случаи по време на раждането при групата с кардиотокография (КТГ) в сравнение с контролната група, в която КТГ не е била използвана (16).

Аутизмът включва широк спектър от симптоми и в момента се използва да опише 1 на всеки 100 деца. До днес не е потвърдена причината за аутизма. Досега не е доказано, че раждане в болница има някакъв предпазващ ефект срещу развитието на аутизъм.

Преди се е считало, че раждане със секцио предотвратява родовотравматична парализа на брахиалния сплит (АПБС), но сега се знае че 1-4% от случаите с този вид парализа се причиняват от секцио операцията (17). Значителна част от случаите на АПБС настъпват още в утробата и повече от половината от случаите не са свързани с раменна дистокия. В Обединеното Кралство и Ирландия, където процентът раждания със секцио е по-нисък, случаите на АПБС са 0.04%, а в САЩ са 0.15% (17).

Често срещани, сериозни усложнения при ниско-рискови майки, които планират раждане в болница

Следродилен Кръвоизлив (СК)

В подобни групи на раждане вкъщи и в болница СК се среща при 3.8% от ниско-рисковите жени с планирано раждане вкъщи и 6% в групата с планирано болнично раждане(1). Планираното домашно раждане предпазва жените от най-големите причини за загуба на 1 500мл или повече кръв:
1. Секцио раждане по спешност
2. Секцио раждане по избор
3. Медицински персонал, който дърпа плацентата на жена легнала по гръб, преди тя да се е отлепила напълно, вместо техниката прилагана при домашно раждане, при която се използва гравитацията и клечаща поза за подпомагане раждането на плацентата.

Епизиотомия

При ниско-рискови жени, планиращи домашно раждане, има 3% случаи на прилагане на епизиотомия, в сравнение със 7% случаи при болничната група, с участието на същите лекари (1). Епизиотомията увеличава вероятността от получаване на следродилен кръвоизлив, както и на смърт или състояние близо до смъртта, в резултат на инфекция от микроби неподатливи на антибиотици.

Предизвикано раждане или подсилване на раждането с Питоцин

Болшинството жени получават дози окситоцин/питоцин по време на раждане в болница. Приемането на изкуствен окситоцин по време на раждането повишава вероятността от следродилен кръвоизлив на родилката, тъй като понижава чувствителността на матката към окситоцина. Доказано е, че рутинното профилактично приемане на питоцин понижава процентите на кърмене с 6-8%.

Инфекция

При ниско-рискови жени, планиращи домашно раждане, процентът на възпаление на матката е 0.7%, докато при едно болнично раждане този процент е 2.7% (1). В контролно изследване на Ландън от 2004г., сравняващо секцио по избор с вагинално раждане след секцио (19), при вагинално раждане 1.8% от случаите развиват инфекция в сравнение със секциото по избор, където случаите на инфекция са 8%. Инфекцията при майката носи и риск от смърт или дългосрочно безплодие. Доказано е, че рутинни болнични процедури като изкуствено пукане на мехура, вътрешно наблюдение на плода и рутинните вагинални прегледи са свързани с инфекции. Значителен риск от възпаления на пикочния мехур и на матката след раждането носи провеждането на повече от 5 вагинални прегледа с апарат. По начало при едно домашно раждане липсват всякакви инфекции придобити в болницата. Според Центъра за Контрол на Заболяванията (ЦКЗ) в САЩ всяка година почти 2 млн. души се разболяват от болнично инфекции, като в 90 000 от тези случаи пациентът умира в резултат на инфекциите. През 2007г. според ЦКЗ е имало 19 000 докладвани смъртни случая в болници, причинени единствено от инфекции със стафилококи ауреус, които не се поддават на действието на метицилин.

Епидурални упойки

Епидуралните упойки не са нито нужни, нито използвани при домашно раждане. Често срещани странични ефекти от епидуралната упойка включват болки в гърба, инконтиненция и висока температура, които на свой ред могат да причинят висока температура както и припадъци при новороденото след раждането.

Поне 5% от жените развиват мигрена в резултат на епидуралната упойка. Бупивакаинът (Bupivacaine) е причинил няколко смъртни случая, когато епидуралната упойка по погрешка е навлязла във вена. Други по-рядко срещани, но сериозни странични ефекти на епидуралните упойки, включват (18):

– Епидурална хематома: 1/168 000
– Дълбоко епидурално възпаление: 1/145 000
– Параплегия (парализа на долната част на тялото): 1/240 000
– Временно неврологично нараняване: 1/6,700.

Често срещани сериозни усложнения на бебето при раждане в болница

Доказано е, че употребата на питоцин за предизвикване на раждането, е причина в 50% от ражданията бебето да получи аноксия и Апгар резултат под 7. Половината от всички акушерски искове, които биват изплатени, включват обвинения за неправилна употреба на окситоцин(20).

Въпреки че при едно болнично раждане на разположение има доктори-експерти, обучени за реанимация на бебето, не е доказано, че това подобрява резултата при ниско-рискови раждания, тъй като е установено, че детската смъртност при планирани домашни раждания е същата като тази при планирани болнични раждания. Данни от Швеция показват, че присъствието на опитен персонал в болницата в случаите на асфикция не е подобрило резултатите, тъй като секундите са от значение, а е установено, че при болничните раждания има „бавно повикване на опитния персонал“, докато при едно домашно раждане, опитният персонал вече присъства (12).

Заключение

Не са документирани случаи на редки усложнения, в които ниско-рискова майка или бебето ѝ, намиращи се на приемливо разстояние от болницата, биха постигнали по-добри резултати, отколкото ако раждането започне в болница вместо вкъщи. Ако някой има сведения за подобна публикация, моля свържете се с мен чрез имейл и ще публикувам отричане на по-горното твърдение.

Въпреки липсата на доказателства в подкрепа на твърденията си, Американският Колеж за Акушери и Гинеколози (АКАГ) и Американският Колеж за Медицински Сестри и Акушерки (АКМСА) публикуват изявления, че съществуват редки усложнения, при които резултатите са по-добри за ниско-рискова жена, ако тя планира да роди в болница.

Изказване на АКАГ от 6 февруари 2008г. във връзка с домашните раждания гласи: „Американският Колеж за Акушери и Гинеколози затвърждава дългогодишното си противопоставяне на домашното раждане. Въпреки че раждането е един нормален физиологичен процес, през който повечето жени минават без проблеми, наблюдението на жената и плода по време на раждането в болница или в акредитиран родилен център, е от съществено значение, тъй като може да възникнат усложнения с или без никакви признаци, дори и сред жените с ниско-рискови бременности.“

Изказване на Американския Колеж за Медицински Сестри и Акушерки (АКМСА) за предимствата на болничното раждане в Журнала за Акушерство и Женско Здраве, брой септември/октомври 2009 (стр. 421) гласи: „Болниците са предназначени да се справят със спешни ситуации и медицински проблеми. Ако едно раждане не протича нормално или има спешен случай, Вие и бебето Ви можете веднага да получите нужната Ви помощ. Ако има рядък, но сериозен спешен случай, бърз достъп до помощ може да спаси живота Ви или живота на бебето Ви. „

Анекдоти за злополуки при планирани домашни раждания винаги се оказват случаи на жени с висок риск, зле оборудвани служители и/или случаи, в които е бил пренебрегнат протокола за безопасност. Главно заради ненужни рутинни вмешателства, които не се използват при едно домашно раждане (като употребата на питоцин за ускоряване на раждането, секцио, рутинни вагинални прегледи и болнични инфекции), около 0.1% от ниско-рисковите бебета и 20% от ниско-рисковите жени страдат от сериозни трайни увреждания от болничните вмешателства, които нямаше да са налице, ако бременността и раждането са били съпроводени от акушерски грижи за домашно раждане. За някои е трудно да приемат това, което показват медицинските изследвания: че вмешателствата, свободно прилагани в болницата (които на моменти наистина могат да бъдат животоспасяващи), могат да доведат до лоши резултати при раждането, когато се прилагат безразборно.

Библиография

1. Janssen PA, Saxell L, Page LA, et al. Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician. CMAJ 2009;181(6-7):377-383.
2. Hutton EK, Reitsma AH, Kaufman K.Outcomes associated with planned home and planned hospital births in low-risk women attended by midwives in Ontario, Canada, 2003-2006: a retrospective cohort study.Birth. 2009 Sep;36(3):180-9.
3. Janssen PA, Lee SK, Ryan EM, et al. Outcomes of planned home births versus planned hospital births after regulation of midwifery in British Columbia. CMAJ 2002;166:315-23.
4. Wiegers TA, Kierse MJ, van der Zee J, et al. Outcome of planned home and planned hosptial births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices in the Netherlands. BMJ 1996;313:1309-13.
5. Ackermann-Liebrich U, Voegeli T, Gunter-Witt K, et al. Home versus hospital deliveries: follow up study of matched pairs for procedures and outcome. BMJ 1996;313:1313-8.
6. Lindgren H, Radestad I, Christensson K, et al. Outcome of planned home births compared to hospital births in Sweden between 1992 and 2004. A population-based register study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87: 751-9.
7. Shiftan A, Tel-Oren A, Sheiner E, Hadar A. [Planned home deliveries in Israel between the years 2003-2007]Harefuah. 2009 Jun;148(6):362-6, 413. Hebrew.
8. Cohain JS. Cesareans and Low Risk Women In Israel. The Practising Midwife.2004. 7:7:28-31.
9. McCormack R, Doherty D, Magann E, Hutchinson M, Newnham J. Antepartum bleeding of unknown origin in the second half of pregnancy and pregnancy outcomes. BJOG 2008;115:1451–1457.
10. Lin MG. Umbilical cord prolapse. Obstet Gynecol Surv. 2006;61(4):269-77.
11. Menticoglou SM. How often do perinatal events at full term cause cerebral palsy? JObstet Gynaecol Can. 2008;30(5):396-403.
12. Norman M, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Neonatal resuscitation after severe asphyxia–a critical evaluation of 177 Swedish cases. Acta Paediatr. 2008;97(6):714-9.
13. Groenendaal F. Home birth: as safe as in hospital? BJOG 2009;116:1684–5.
14. Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD000063.
15. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD006066.
16.Pattison N, McCowan L. Cardiotocography for antepartum fetal assessment.Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD001068. Review.
17. Doumouchtsis SK, Arulkumaran S. Are all brachial plexus injuries caused by shoulder dystocia? Obstet Gynecol Surv. 2009:64(9):615-23.
18. Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence of epidural hematoma, infection, and neurologic injury in obstetric patients with epidural analgesia/anesthesia. Anesthesiology. 2006;105(2):394-9.
19. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Peaceman AM, O’Sullivan MJ, Sibai B, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM, Gabbe SG; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2581-9.
20. Rooks JP. Oxytocin as a „high alert medication“: a multilayered challenge to the status quo. Birth. 2009;36(4):345-8.
21. Turillazzi E, Greco P, Neri M, Pomara C, Riezzo I, Fineschi V. Amniotic fluid embolism: still a diagnostic enigma for obstetrician and pathologist? Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(7):839-41.

Таблица 1 – Контролирани изследвания, сравняващи процента на секцио при ниско-рискови жени

Планирано домашно раждане Планирано болнично раждане
7% 11% (1)
5% 8% (2)
6% 15% (3)
1% 2% (4)
5% 14% (5)
2% 7% (6)
(Бележка: Разкъсвания 4-та степен: 0.3% при домашно раждане и 3% при болнично)
3% 11% (7,8)
Copyright © 2010 Midwifery Today, Inc. Всички права запазени. Преведено с разрешение от Midwifery Today, Issue 94, Summer 2010.
http://www.midwiferytoday.com PH + 1 541 344 7438

За авторката

Джуди Слоум Кохейн, квалифицирана сестра и акушерка (от 1982) и Магистър на Науките, е отдадена на внасяне на разяснения в полето на женското здраве, чрез използването на обективни доказателства, базирани на научни подходи.

Забележка към превода

Статиите в Midwifery Today са публикувани на английски в оригинал. Midwifery Today, Inc. не гарантира точността на преводи на техните статии на друг език, освен на английски, включително и на статии, които са публикувани на уеб страницата на Midwifery Today. За най-точната версия на тази статия винаги се позовавайте на английската версия.