- Родилница - http://www.rodilnitza.com/blog -

Насилието към жените в медицинските заведения – Лансет

Майчината заболеваемост и смъртност по време на раждането е въпрос от най-голямо значение за общественото здраве. В тази статия ние разискваме това, че част от проблема е насилието извършвано от здравните работници по време на раждане и аборт, което оказва влияние върху достъпа до здравни услуги, съобразяването с наредби, качеството и ефективността на здравните услуги. Анализирахме щателно изследване от изминалото десетилетие и тук обсъждаме четири форми на насилие, извършвано от доктори и мед.сестри: липса на внимание и вербално, физическо и сексуално насилие. Това са повтарящи се форми на насилие, често те са умишлено извършени и са сериозно нарушение на човешките права и са свързани с лошо качество и ефективност на здравните услуги. Това насилие е начин за контрол над пациентите, което е заучено по време на обучението и се затвърждава в здравните заведения. Насилието се проявява главно в ситуации, в които легитимността на здравните услуги е съмнителна или може да бъде в резултат на предразсъдъци срещу определена група хора. Тук обсъждаме начини за предотвратяване на насилието.

„Веднъж в медицинското училище отидохме да присъстваме на раждане, една жена стажант по медицина акушираше. Тя седеше пред раждащата и й крещеше: „Затваряй си устата! Престани да крещиш и напъвай! Знаеше какво ще стане, когато правеше секс и сега като виждаш резултата, защо викаш? Опитай да крещиш и да напъваш тихо.” А ние студентите зяпнахме и си казахме: „Иха, тя наистина владее ситуацията. Тя е моят идол!” (Бразилски доктор). (1)

Степента на майчина смъртност е средно 18 пъти по-висока в по-слабо развитите страни от тази в по-развитите, и 300 млн. жени имат краткотрайно или дълготрайно заболяване свързано с бременността или раждането.(2) Проблемът не е само в достъпа до болнично раждане или ресурси, тъй като смъртните случаи, които е могло да се избегнат, и сериозните оплаквания относно качеството на лечението се случват в градовете, където повечето раждания протичат в болница и в сравнително добре снабдени с ресурси здравни заведения.(1,3-6) Предполагаме, че част от проблема се състои в насилието извършвано от здравните работници, което оказва влияние върху достъпа, съобразяването с наредби, качеството и ефективността на здравните услуги. Тази тема е колкото важна, толкова и смущаваща. Повечето здравни работници по света полагат значителни усилия да осигурят съответстващите грижи, дори в неблагоприятни условия на работа, и ние нямаме намерение да отклоним работата на тези професионалисти. И все пак необходимо е да се обърне внимание на проблема с насилието, извършвано от здравни работници, с цел подкрепа на отдадените служители, които се стремят да подобрят клиничната практика.

В тази статия разискваме проучвания от изминалото десетилетие, проведени от университети, правителствени агенции и неправителствени организации, в които те документират честа и повтаряща се проява на неуважение и насилие върху жени от страна на здравния персонал. Повечето от тези проучвания са количествени анализи на ползващите и предоставящите на тези услуги в развиващи се държави и те са изчерпателни от научна гледна точка и подкрепят твърденията за дехуманизация на предоставяните грижи, споделени от активисти по целия свят през последните 20 години.(9-13) Някои от тези проучвания, като тези от Перу(14) и Бразилия(1,5,15), са предназначени специално за оценка на този вид насилие. Други изследвания са предназначени да анализират мненията на жени, медицински персонал или и на двете групи относно услугите и качеството на медицинските грижи в Танзания(7), ЮАР(6,16,17), Бразилия(18-20) и Нигерия(8) и по този начин се разкрива възприемането на насилието от страна на здравните работници. Използвахме също така изследвания, които отразяват репродуктивно здраве и насилие, изследвания върху домашно и сексуално насилие и доклади за сексуално насилие извършено от медицински лица. (26-33)

Когато се дискутира насилието върху жените извършено от здравни работници, няма точно определена дефиниция за насилие. Ние обръщаме внимание на четири вида насилие: небрежност; вербално насилие, в т.ч. грубо отношение, заплахи, хокане, крещене и преднамерено унижаване; физическо насилие, в т.ч. отказ за облекчаване на болката при наличие на медицински показатели; и сексуално насилие. Тези категории наподобяват формите на насилие, наблюдаващи се в личностните взаимоотношения, т.е. емоционално, физическо и сексуално насилие. Има и други форми на насилие върху жени, извършвано при предоставяне на репродуктивни здравни услуги и те заслужават по-голямо обсъждане отколкото е възможно в една кратка статия. Тези форми на насилие включват излишни или неуместни медицински интервенции по време на раждане, като например извършване на цезарово сечение от докторите по причини свързани с личните им ангажименти, работния им график, финансови стимули(4,34,35); или придържането към акушерски практики, които е известно, че са неприятни, а понякога и вредни, и които не са подкрепени научно, в т.ч. избръсване на пубисното окосмение, правенето на клизма, рутинната епизиотомия, рутинно индуциране на раждането и възпрепятстване присъствието на роднини на жената по време на раждане (Фиг.1).(1,2,20,21)

Извършването на клитородектомия(36), насилствената или принудителна стерилизация, както и проверки за девственост по социални причини(38) са други примери за неуместни здравни грижи. Финансовата, географска и културна недостъпност, както и лошите ресурси и качество на много репродуктивни здравни услуги по света са другите форми на структурно насилие и също така разкриват, че различните видове насилие са взаимосвързани.

Небрежност

Често срещан признак за небрежност в средите на репродуктивните услуги е, когато жени раждат неасистирано в рамките на здравните заведения. Много жени описват небрежността като най-стресиращата част от преживяванията си, тъй като се страхуват, че тя ще навреди на бебетата им и на тях самите, и я възприемат като знак, че на персонала не му пука или се държи непрофесионално. В едно Южноафриканско проучване, интервюиращо бременни жени(6), повечето от тях споделят усещанията си за небрежност от страна на акушерките. Проучването(6) използва етнографски методи за анализиране на обществени здравни услуги в акушерството в една сравнително добре оборудвана част на ЮАР. Жените споделят за медицински сестри, които са им казали, че не желаят да ги безпокоят родилки с напъни, защото спят, гледат телевизия или си говорят помежду си и в резултат няколко от бременните раждат без професионална помощ. Подобен проблем е докладван в Кингстън, Ямайка: 65% от ражданията в голяма болница в Кингстън преминават без наблюдение от лекар или акушерка и раждащите са се оплакали от проява на безразличие от страна на персонала.(3) В Нигерия(8) жените твърдят, че рядко са били преглеждани по време на раждане и не са били наблюдавани от лица, с нужната квалификация.

Проявата на небрежност се използва също и като системно наказание и средство за разубеждаване при несъгласие с акушерската система. В много южноафрикански здравни заведения раждащите, които пристигат в болницата, без да са си запазили място, се оставят рутинно да чакат преди да им се окаже внимание, докато се прегледат всички останали жени, без значение от медицинските им нужди. Акушерки обясняват, че това поведение е с цел да се научат жените да посещават женска консултация следващия път, когато забременеят.(6)

Дори и в градовете, в които на повечето болнични раждания присъства акушер-гинеколог, например Сао Пауло в Бразилия, често има оплаквания за небрежност.(1,5,15,20,24) Понякога, въпреки че се оказва грижа в рамките на добрата практика, се долавя небрежност, защото на жените не се дава информацията, подкрепата и съчувствието, от които се нуждаят, за да се почувстват те, че за тях се полагат добра грижа.(1,6,15) Това се долавя в думите на една от жените в група от Сао Пауло, Бразилия:
„Понякога те оставят с часове да чакаш за „нормално” раждане, когато детето няма да се ражда нормално, и ако викаш от болка, сестрите казват, че вдигаш много шум за нищо.”(15)

Вербално насилие

„Имаше една раздразнителна акушер-гинеколожка, от която ме беше страх, и затова максимално избягвах да викам от болка. Предпочетох тихо да страдам, за да не ми се разкрещи. Още по-зле е, ако крещим, когато боли.”(14)

В няколко проучвания, проведени на различни континенти, много жени описват здравните работници като нелюбезни, груби, безцеремонни, несъстрадателни и невнимателни(1,2,14,15) и често са ги навиквали или са им се карали.(17) Атмосферата в родилните отделения често е толкова напрегната, че жените се страхуват да повикат за помощ, да викат или да изразят болката си от страх да не ги накажат.(1,14-16) Перуанското изследване(14), Тишина и съучастничество-насилие върху жените в обществените здравни услуги в Перу, отбелязва много документирани примери на такова напрежение. Проучване в Нигерия разкрива, че жени са принуждавани да почистват стаята след раждане, ако не са се съобразили с инструкциите на болничния персонал. Друга форма на унижение често срещана в ЮАР(6), Бразилия(1,15,21) и Перу(14) са грубите и агресивни нападки върху женската сексуалност с помощта на вариации на фразата: „Когато го правехте, ти харесваше, сега недей да крещиш”.

На местата за извършване на аборт жените могат да бъдат вербално обиждани, опетнени, моралът им да бъде поставен под въпрос(14,15) и да бъдат порицани като лъжкини и чести посетители на местата за извършване на аборт.(23) В страните, в които извършването на аборт е незаконно, индуцираните аборти често завършват с усложнения и изискват хоспитализация. В такива случаи здравните работници често докладват случая в полицията за престъпление. В Чили 80% от жените, лежащи в затвор за аборт, са били докладвани от публичната здравна система.(13) В Боливия здравните работници често заплашват да издадат жените с аборт, а католическите болници отказват да ги приемат за лечение.(23) В тези ситуации на здравните работници може да се погледне като способни на, или в действителност причиняващи, умишлена вреда вместо оказване на помощ и всеки обикновен физически контакт може да се възприеме като удобен случай за нанасяне на физическо наказание.(39)

Количествените данни са още по-оскъдни от качествените описания, но някои проучвания разкриват значително неудовлетворение от здравните грижи.(25) В Танзания(7), при оценка на общественото удовлетворение от първичната болнична помощ (включващо около 1000 души) някои от най-острите обществени критики срещу диспансерите засягат лошото отношение на болничния персонал. Макар „добро отношение” (12%) и „добро посрещане” (22%) да се споменават като приятни страни на болничните услуги, 50% от запитаните се обединяват, че поне понякога персоналът демонстрира всякаква липса на любезност към пациентите.

Физическо насилие

„Имаше една сестра при мен, която ми каза да помагам, да напъвам. В този момент не можех да напъвам. Виках от болка. Сестрата ми зашлеви шамар. Това много ме засрами, все едно бях за нея лошо момиче.”(14)

Агресивните взаимоотношения между здравните работници и пациентите може да включват и физическо насилие. Перуанското(14) и Южноафриканското(6) проучване дават сведения, че пациенти са зашлевявани през лицето и удряни по бедрата по време на раждане. Старша акушерка в ЮАР казва на изследователите, че не вярва в страната да има акушерка, която никога да не е удряла пациент и обяснява, че ги учат как да го правят по време на медицинското им образование.

„Моя съседка загуби бебето си. Тя отиде в болницата. Лекарите и сестрите там й причиниха много болка. Докторът издърпа бебето ей така, без никаква инжекция или каквото и да било, така че тя да страда.”(15)

Умишленият отказ от предоставяне на анестезия или болкоуспокояващи, когато за това има индикации, е също вид физическо насилие. Жените, които незаконно си предизвикват аборт, много често не получават необходимите болкоуспокояващи, когато отидат в здравно заведение, както се вижда в Кения(22), Бразилия(15) и Перу(14,23), и не получават подходящите аналгетици след аборта(22). Здравните работници споделят, че това наказание се използва като средство да „образоват” жените да не индуцират незаконно аборт(14,15,22,23). Обезболяващите се пазят за жени, за които се счита, че са претърпели спонтанен аборт, въпреки че дори и те може да бъдат наказани по същия начин, ако здравните работници не им вярват(14,15,23). Подобни открития са били направени при жени, претърпяващи епизиотомия и зашиване по време на раждане без прилагането на аналгетици или каквито и да било обезболяващи(1,20).

Погледнато като цяло тези проучвания разкриват рутинна липса на внимание и вербално и физическо насилие. В оплакванията насилието и липсата на внимание изглеждат преднамерени и всекидневни случаи, неотделима част от рутинните услуги, а не инцидентни епизоди или извършени от няколко лоши служители. Това разбиране създава култура на недоверие между персонал и пациенти и пречи на взаимоотношение на грижа и добро лечение.

Сексуално насилие

„Почувствах, че бръкна с пръст вътре в мен, от което много ме заболя, и скоро осъзнах, че ръцете му са на кръста ми и че той ме натиска, и че това боли. Той просто ме насилваше…”(14)

Сексуалното насилие, проявявано от здравните работници, е много по-рядко явление сравнено с другите видове насилие, но въпреки това се случва из целия свят(26-33). В едно канадско проучване, в което са били интервюирани 618 акушери и гинеколози, 17% от жените и 8% от мъжете, участващи в него, са знаели за колега, който е бил сексуално замесен с пациент или бивш пациент.(29) Делендорф(27) проучва лекари, които са били дисциплинарно наказани за сексуални престъпления в САЩ между 1981г. и 1996г. и открива, че тези случаи нарастват от 42 през 1989г. на 147 през 1996г. Делът на всички дисциплинарни действия свързани със сексуални престъпления нараства от 2,1% през 1989г. на 4,4% през 1996г. Това увеличение може да отразява по-голяма готовност за подаване на жалби, както и истинско нарастване на честотата на престъпленията.

В болниците в Пакистан се докладва нарастващ брой на изнасилванията(31), но обикновено жените са твърде изплашени да предприемат действия заради стигмата и срама, които това ще навлече на семействата им. Групово изнасилване на жена под упойка, извършено от болничния персонал и техни приятели(31), предизвиква значителен протест в обществото. Докладва се също така и за сексуален тормоз от страна на мъже-лекари върху жени медицински сестри в Пакистан(32) и Турция(33).

Професионален контекст

Как може да има толкова агресия в среда, в която се очаква да има грижовност и уважение? Обяснението се крие в социализацията на здравните професионалисти и в по-обширни обществени проблеми. По силата на научното си образование и законите, регулиращи медицинската практика, докторите и, в значителна степен особено в развитите страни, медицинските сестри се поставят в привилегировано и властно положение по отношение на техните пациенти. За да са ефективни, здравните професионалисти се нуждаят от съдействието на пациентите и в най-добрия случай това се постига чрез информираност, споделяне и доверие.

Въпреки това в някои случаи прилагането на дисциплинарни мерки срещу пациентите е узаконено. Често тези мерки се измислят в рамките на една система като правилния начин за справяне с различни проблеми и поколения професионалисти ги изучават по време на образованието си или когато работят в определена среда. В ЮАР обучението за медицински сестри повече от 100 години е изрично свързано с идеите за възпитаване и морално превъзходство. Моралните инструкции, които често се възприемат от пациентите за насилие, се считат за част от това да си добра медицинска сестра.(6) Някои групи жени, които често се набелязват за наказване, са тези, които се приема, че са нарушили морални социални принципи, например сексуално активните тийнейджъри(16,17) или жени направили аборт(14,15,22,23).

Насилието срещу потребителите на здравни услуги може да се прояви, когато бъде застрашен авторитетът на болничния персонал или когато се възприема за застрашен. В този случай насилието се използва в опит да се възстанови йерархията и за постигане на подчинение. При тези обстоятелства някои лекари използват форми на насилие и ритуали на подчиняване, за да демонстрират професионалната си власт, да създадат дистанция между тях и пациентите си и да постигнат послушание, което иначе им се отказва(6,24).

Въпреки че, когато пациентите потърсят здравна помощ, те се надяват да получат и грижа освен лечение, на грижовната етиката често не се набляга особено по време на обучението и практиката на здравните професионалисти. Например в учебната програма и часовете по медицинска етика се дава изключително слабо внимание на преподаването на умения за общуване. В много страни хората са привлечени от медицината, защото лекарите са богати и с добър социален статус, и те се записват в медицинско училище, защото за тях възможностите за избор на професия са малко, особено за тези, които нямат пари да отидат в университет. В страните със строго разслояване на обществото на касти, на „слугинските” дейности, които са често част от добрата грижа, се гледа като на дейности за нисшите слоеве и затова не се ценят от здравните професионалисти, които може да не желаят да се занимават с тях.

Видовете структурно насилие, които персоналът понася, могат да окажат влияние на поведението им спрямо пациентите. Тежкото натоварване, многото часове работа, неадекватното оборудване или средства, и личната липса на безопасност могат да деморализират и травмират персонала и да го накара да си го излеее на пациентите.

Насилието в здравните среди често отразява много разпространени обществени отношения В общества, в които насилието е често срещано в дома, по улиците, в училищата, прилагането на насилие в здравните заведения може да се приеме като допълнение към високите нива на насилие в обществото като цяло. В някои от тези болници пациентите и техните роднини доста често удрят здравните работници(6,15). Жените са с нисък статус в много общества и на тях се гледа като на нуждаещи се от дисциплиниране и контрол за тяхно добро. В здравните заведения тези идеи могат да се тълкуват като узаконяване употребата на насилие от персонала за контролиране поведението на жените пациенти.

Интервенции за превенция

Премахването на насилието, извършвано от здравните работници над пациенти, изисква намеса при подбора на персонала, обучението им, социализирането им в професиите и работната среда, както и подобряване на условията на работа. За да е сигурно, че на тези процеси се дава заслужения им приоритет, насилието в здравните заведения трябва да бъде признато като явление и международни организации като Световната Здравна Организация, Международния съвет на медицинските сестри и Световната медицинска асоциация трябва да поведат разследване и изкореняване на проблема. Признаване на проблема и действия са нужни също и на национално ниво от страна на правителствата и професионалните регулаторни органи, както и на местно ниво чрез подобряване на здравната практика и предприемане на действия от страна на обществото.

Изкореняването на насилието върху пациенти трябва да започне още по време на обучение на бъдещите медицински кадри. Трябва да се наблегне на дисциплини като етика, антропология, общуване и човешки права, в т.ч. репродуктивни и сексуални права. Здравните работници имат нужда от обучение по истинско общуване с пациентите, включващо взаимно съгласие и решения относно лечението, както и признаване на факта, че пациентите са в основата си отговорни за собствения си живот и морални решения. Обучаващите институции трябва също така да поемат отговорността да се уверяват, че персоналът в здравните заведения, когото използват за практическо обучение, се отнася с уважение към пациентите (Фиг.2).

Но обучението не е само по себе си достатъчно. Трябва да се подобрят условията на работа, така че персоналът да има необходимото време и лична свобода, за да окаже нужните грижи, и да му се провежда обучение по обслужване, достъп до лабораторни услуги, лечение и лекарства. Управителите трябва да предприемат действия за разкриване на служителите, проявяващи насилие, жалбите трябва да се разследват и незабавно да се предприемат действия. Трябва да се създадат и разпространят добре системи, може би чрез омбудсман, които активно насърчават пациенти да подават жалби, особено тези от тях, които са бедни, необразовани или с отнети права. Важна стъпка трябва да бъде партньорството с организирани социални движения с цел подобряване на майчината грижа на местно и международно ниво. Трябва да се налагат ефективни дисциплинарни наказания срещу работници, които използват насилие върху пациенти, а колегите им, които докладват за тях, трябва да бъдат защитавани. Социалните интервенции, създадени за намаляване на общата степен на насилие и подобряване статуса на жените, също могат да допринесат за отношения на повече уважение в рамките на здравните заведения.

Насилието върху пациенти в здравните заведения трябва да спре и този процес трябва да се поведе от здравните работници, лекари и сестри. Здравните работници трябва да се уверят, че в болниците се създава среда, която благоприятства индивидуалния и колективен диалог, така че пациентите да бъдат чути и да получат ефективна здравна грижа.

Lancet е най-старото и едно от най-престижните и авторитетни медицински издания *

*забележка от Родилница

Библиография

1. Diniz CSG. Entre a técnica e os direitos humanos: limites e possibilidades da humanização da assistência ao parto. PhD thesis, Preventive Medicine Department, Medical School, São Paulo University, Brazil, 2001. http://www.mulheres.org.br/parto (accessed March 19, 2002).
2. WHO. World health day: safe motherhood. Geneva: WHO, 1998.
3. Sargent C, Rawlins J. Transformations in maternity services in Jamaica. Soc Sci Med 1992 35: 1225–32.
4. Berquó E, Araújo MJ, Sorrentino SR. Fecundidade, saúde reprodutiva e pobreza na América Latina. Vol 1. CEBRAP. O caso brasileiro. São Paulo: NEPO-UNICAMP, 1995.
5. Nogueira MI. Assistência pré-natal: prática de saúde a serviço da vida. São Paulo: Hucitec, 1994.
6. Jewkes R, Abrahams N, Mvo Z. Why do nurses abuse patients? Reflections from South African obstetric services. Soc Sci Med 1998; 47: 1781–95.
7. Gilson L, Alilio M, Heggenhougen K. Community satisfaction with primary health care services: an evaluation undertaken in the Morogoro region of Tanzania. Soc Sci Med 1994; 39: 767–80.
8. Jaffre Y, Prual AM. Midwives in Niger: an uncomfortable position between social behaviours and health care constraints. Soc Sci Med 1994; 38: 1069–73.
9. Panos Institute. Birth rights—new approaches to safe motherhood. London: Panos Institute, 2001.
10. Petchesky R, Judd K, eds. Negotiating reproductive rights—women’s perspective across countries and cultures. London and New York: Zed Books, 1998.
11. Cruz CR. Violaciones a los derechos reproductivos por parte de las instituciones medicas en Mexico. In: Bunch C, Inojosa C, Rielly N, eds. Los derechos de las mujeres son derechos humanos—crónicas de uma movilización mundial. Mexico: Rutgers-Edamex, 2000: 115–17.
12. Pittman P, Hartingan P. Calidad de la atención y la perspectiva de género: red de salud de las mujeres Latinoamericanas y del Caribe. Revista Mujer Salud 1995; 3–4: 19–24.
13. LACWHN/UNFPA (RSMLAC/FNUAP). Sexual and reproductive health: a matter of rights—an aspect of citizenship. Santiago do Chile: LACWHN/UNFPA, 1998.
14. Latin American and Caribbean Committee for the Defense of Women’s Rights (CLADEM)/ Legal Center for Reproductive Rights and Public Policies (CRLP). Silencio y complicidad: violência contra las mujeres en los servicios publicos en el Perú. Lima: CLADEM/CRLP, 1998.
15. Souza EM. Por detrás da violência: um olhar sobre a cidade. Série Textos 7, Cadernos CEFOR. São Paulo: PMSP/SP, 1992.
16. Mathai M. A study of the knowledge and problem solving ability of family planning nurses in Mdantsane. MPhil thesis, Maternal and Child Health, University of Cape Town, 1997.
17. Wood K, Maepa J, Jewkes R. Adolescent sex and contraceptive experiences: perspectives of teenagers and clinic nurses in the Northern Province. Pretoria: MRC, 1997.
18. Gomes MASM. Aspectos da qualidade do atendimento á gestação e ao parto através da percepção das usuárias. Rio de Janeiro: Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruzos, 1995.
19. Campos TP, Carvalho MS. Assistência ao parto no município do Rio de Janeiro: perfil das maternidades e o acesso da clientela. Cad Saúde Pública 2000; 16: 411–20.
20. Alves MT, Silva AA. Avaliação da qualidade de maternidades. São Luís: UFMA/UNICEF, 2000.
21. Diniz SG, d’Oliveira AFPL. Gender violence and reproductive health. Int J Gynecol Obstet 1998; 63 (suppl 1): 533–42.
22. Solo J. Easing the pain: pain management in the treatment of incomplete abortion. Reprod Health Matters 2000; 8: 45–51.
23. de Bruyn M. Violence, pregnancy and abortion. Issues of women’s rights and public health. Chapel Hill: IPAS, 2001.
24. d’Oliveira AFPL, Schraiber LB. Violência de gênero, saúde reprodutiva e serviços, In: Giffin K, Costa S, eds. Questхes de saúde reprodutiva. Rio de Janeiro: ENSP-FIOCRUZ, 1999.
25. Schraiber LB, d’Oliveira AFPL. Violência contra a mulher: interfaces com a saúde. Interface 1999; 3: 11–26.
26. McPhedran M. Sexual abuse in the health professions—who’s counting? World Health Stat Q 1996; 49: 154–57.
27. Dehlendorf CE, Wolfe SM. Physicians disciplined for sex-related offenses. JAMA 1998; 279: 1883–88.
28. Thomasson GO. Educating physicians to prevent sex-related contact with patients. JAMA 1999; 281: 419.
29. Lamont JA, Woodward C. Patient-physician sexual involvement: a Canadian survey of obstetrician-gynecologists. Can Med Assoc J 1994; 150: 1433–39.
30. Fary T, Fisher N. Sexual contact between doctors and patients—almost always harmful. BMJ 1992; 304:1519–20.
31. Ahmad K. Public protests after rape in Pakistani hospital. Lancet 1999; 354: 659.
32. Shaikh MA. Sexual harassment in medical profession—perspectives from Pakistan. J Pak Med Assoc 2000; 50: 130–31.