- Родилница - http://www.rodilnitza.com/blog -

Ултразвук: Повече вреден отколкото полезен?

Историята на ултразвука започва през юли 1955г., когато един акушер от Шотландия, Иън Доналд, взема назаем една промишлена ултразвукова машина, използвана за установяване на дефекти в метал и я прилага върху няколко тумора, които е отстранил преди това, използвайки телешка пържола за проверка. Той открива, че различните тумори дават различно ехо. Скоро Доналд започва използването на ултразвук не само при жени с абдоминални тумори, но и върху бременни. В медицинските списания се появяват статии по въпроса и употребата на ултразвука бързо се разпространява по целия свят.

Разпространяването на ултразвука в клиничното акушерство е отразено в несъответстващи твърдения, направени в акушерската литература относно уместността на употребата му: „Един от уроците в историята е, разбира се, че тя се повтаря. Следователно развитието на ултразвука в акушерството отразява прилагането на рентгенови лъчи при човешка бременност. Няколко години след откриването им, и рентгенът и ултразвукът се използват за диагностициране на бременност и за измерване на растежа и състоянието на плода. През 1935г. се казва, че „женската консултация без рутинното използване на рентгенови лъчи е също толкова неоправдано, колкото и при лечението на фрактури” (Reece, 1935: 489). През 1978г.: „Може безусловно да кажем, че практикуването на модерно акушерство и гинекология изисква използването на диагностичен ултразвук” (Hassani, 1978). След две години се казва, че „утразвукът вече не е диагностичен тест, който се използва при някои бременности с риск. Сега той може да се използва за проследяване на всяка бременност и трябва да се приеме като интегрална част от пренаталната грижа” (Campbell & Little, 1980). При никое от тези изказвания не е имало доказателства, на които да базират такива твърдения.

Не само докторите са тези, които се опитват да прокарат ултразвука чрез твърдения, които са отвъд научните данни. И комерсиалните интереси също активно поощряват ултразвука не само на доктори и болници. Ето един пример, обява в много четен неделен вестник (The Times, London) гласи: Тошиба реши да създаде диагностичен уред, който е абсолютно безопасен… Името му: Ултразвук. Потребителска организация в Англия отправя протест към Английския регулатор за рекламните стандарти, че твърдението на Тошиба не е вярно и протестът им е приет. В много страни комерсиалната употреба на ултразвуковото сканиране по време на бременност е широко разпространено, предлагайки „поглед към бебето” и „забавен ултразвук” с цел да се „запознаете с бебето си” чрез снимки и клипчета.

Практикуващите лекари въпреки всичко следват този научно неоправдан съвет и тази технология се разпространява в степен, която може да се илюстрира с помощта на последните данни на три държави. За една година във Франция са направени 3 милиона утразвукови прегледи на 700 000 бременни жени – средно над 4 прегледа на една бременна.

Тези прегледи струват на френските данъкоплатци повече от всички останали терапевтични и диагностични процедури, извършени на тези бременни жени. В Австралия, където здравните власти заплащат четири рутинни сканирания, за последната година са дадени 60 милиона австралийски долара за акушерски ултразвук. През 1993г. в статия в U.S.A. Today се прави следното твърдение: „Първата снимка на бебето-сонограмна снимка в утробата за 200 долара-е добра добавка към всеки семеен албум. Но дали в медицинско отношение сонограмите си струват похарчването на 1 милиард долара от оскъдните държавни средства за здравни услуги? Това е въпросът повдигнат от проучването в САЩ, което започна през 1999г. То стига до извода, че сонограмите, които докторите извършват рутинно на здрави бременни жени, „нямат значение за здравето на техните бебета.“

След като една технология е станала широко разпространена в клиничната практика, следващата стъпка е здравните власти да я приемат за стандартна грижа, финансирана от официалния здравен сектор.

Няколко европейски държави днес имат официална политика за един или повече рутинни ултразвукови прегледа по време на бременност. Например, през 1980г. насоките в родилните грижи в Западна Германия утвърждават правото на всяка бременна жена да й бъдат предложени поне два ултразвукови прегледа по време на бременността. Австралия бързо последва примера, одобрявайки два рутинни прегледа. Оправдават ли научните данни толкова широкото разпространение и големите разходи за ултразвукови прегледи?

Кога ултразвукът е полезен?

При преценяването на ефективността на ултразвука при бременност е от съществено значение да се направи разлика между избирателното му прилагане при специфични показания и рутинното му използване като скрининг процедура.

По същество ултразвукът е доказано ценен в много специфични ситуации, в които диагнозата „остава неопределена, след проверка на клиничната история и извършване на преглед.” И все пак, ако трябва да преценим дали ползата надвишава разходите за стандартното прилагане на ултразвук, систематичното медицинско проучване не подкрепя рутинното му прилагане.

Една от най-често срещаните оправдания давани днес за рутинния ултразвуков скрининг е, че той се прави, за да се засече Забавен вътреутробен растеж на плода (ЗВРП). Много лекари-клиници настояват на твърдението, че утразвукът е най-добрият метод за установяване на това състояние. През 1986г. професионално разглеждане на 83 научни статии върху ултразвука показва, че „за установяване на забавен вътреутробен растеж на плода, ултразвукът трябва да се прилага само в райони с население с висок риск.” С други думи ръцете на една опитна акушерка или лекар, които опипват корема на бременна жена са също толкова точен метод за установяване на ЗВРП, колкото е и ултразвуковият апарат. До същия извод достига и изследване в Швеция, сравняващо неколкократно измерване на на плода от акушерка с неколкократно ултразвуково измерване големината на главата на плода при 581 бременности. Заключението на доклада е: „Измерването на размерите на матката е по-ефективно от ултразвука за пренатална диагностика на забавен растеж.”

Ако докторите продължат опитите за установяване на ЗВРП чрез ултразвук, резултатът ще бъде високи фалшиво-положителни нива. Изследвания показват, че дори при идеални условия, каквито при повечето обстоятелства не съществуват, е възможно в над половината случаи бременността да протича всъщност нормално, а ултразвук -тестът с положителен за ЗВРП резултат да е неверен. Последиците от това са големи, защото се поражда страх у жената и се увеличава вероятността от по-нататъшни ненужни интервенции.

При ултразвуковия скрининг за ЗВРП има и друг проблем. Един от основните принципи на скрининга е да се извършва само при случаи, в които нещо може да се направи. Засега за ЗВРП няма лечение, няма как да се повлияе процесът на твърде бавен растеж на плода и да се върне към нормалното. Така че е трудно да се разбере с какво скринингът за ЗВРП би могъл да подобри изхода от бременността.

Ние (акушерките) оставаме с убеждението, че можем само да предотвратим малка част от случаите на ЗВРП с помощта на социални програми (за правилно хранене и против злоупотреба с препарати), че ултразвукът е неточен за диагностицирането на ЗВРП и че няма лечение срещу него. И ако това е така, лекарите нямат оправдание за рутинно използване на ултразвука по време на бременност за проверка растежа на плода. Ултразвукът следва да се ограничи до изследването на това явление, ЗВРП.

Интересно е все пак да проследим как се разви въпросът с безопасността на рентгеновото облъчване по време на бременност. Рентгенови лъчи са се използвали при бременни жени в продължение на почти 50 години и се е предполагало, че това е безопасно. През 1937г. един класически учебник по пренатална грижа казва: „Често е задаван въпросът дали има опасност за живота на бебето от преминаване през тялото му на рентгенови лъчи; веднага може да се каже, че такава няма, ако прегледът се извършва от компетентен рентгенолог.” По-късно издание на същия учебник казва: „Вече се знае, че безконтролното използване на рентгенови лъчи върху плода води до рак при бебето.” Тази история илюстрира колко опасна е предполагаемата безопасноост. В тази връзка е и твърдение от един учебник от 1978г.: „Едно от най-големите достойнства на диагностичния ултразвук е била очевидната му безвредност. При настоящите нива на енергийно облъчване, диагностичния ултразвук изглежда, че няма увреждащ ефект… всички налични доказателства подсказват, че той е една много безопасен метод.”

Значително научно изследване в Норвегия поставя въпроса дали може без доказателства да се приеме за безопасно използването на ултразвук по време на бременност. Чрез проследяване на деца от 8до 9 години, родени от майки участвали в два контролирани експеримента на рутинни прегледи с ултразвук по време на бременност, учените показали, че рутинната сонография се свързва със симптоми на възможни неврологични проблеми.

По отношение активното научно преследване на безопасността, в редакционна статия на английското медицинско списание в Lancet се казва: „Не са извършвани рандомизирани контролирани изследвания в адекватна степен за оценка дали има вреден ефект върху растежа и развитието на плода, ако се излага още в утробата на ултразвук. Всъщност необходимите проучвания за оценка на безопасността му може никога да не бъдат проведени поради липсата на интерес към такова изследване.”
Въпросът за безопасността става дори още по-сложен заради проблема с условията на излагане на тези лъчи. Ясно е, че всичко, произтичащо от въздействието с ултразвук, зависи от количеството лъчи, което преминава през плода или жената. Но не съществуват национални или международни стандарти за характеристиките за мощност на ултразвуковото оборудване. Резултатът е шокиращата ситуация, описана в коментар в английското списание за акушерство и гинекология, в която мощността на ултразвуковите машини използвани върху бременни жени варира от много висока до много ниска, и във всички случаи с еднакъв ефект. Коментарът гласи: „Ако машините с най-ниска мощност са посочени за диагностично адекватни, как ще се оправдае излагането на пациента на количества 5 000 пъти по-високи?” Следващата стъпка е ускоряване издаването на насоки за мощността на ултразвуковото оборудване и приемането на закон, задължаващ производителите да посочват мощностните характеристиките. Доколкото е известно, това все още не е направено в нито една държава.

Поглед напред: Ултразвукът и Бъдещето

Въпреки че ултразвукът е скъп, че рутинното му използване е със съмнителна полза, и че процедурата все още не е доказано безопасно, тази технология е широко разпространена и употребата му бързо нараства без контрол. Въпреки това здравната политика бавно се развива. Не е известна нито една държава, която да се развила политика, касаеща стандартите за машините, нито за обучението и сертифицирането на работещите с тях. Няколко индустриализирани страни са започнали да откликват на данните, разкриващи липсата на ефективност от рутинното сканирани при всички бременни жени. Например, в САЩ на конференция за диагностично използване на ултразвук при бременност решава, че „данните относно клиничната ефективност и безопасност не позволяват препоръчването на рутинен скрининг до този момент; нужно е провеждането на мултидисциплинарни рандомизирани контролирани клинични опити за адекватна преценка.”

Дания, Швеция и Англия изказват подобни твърдения срещу рутинния скрининг. Световната Здравна Организация (СЗО) в опит да стимулира правителствата да разработят политика по този въпрос, публикува следното изявление:

„Световната Здравна Организация силно подчертава, че здравните технологии следва щателно да се оценят преди да навлязат за широка употреба. Ултразвуковият скрининг по време на бременност сега масово се използва, без да е достатъчно проверен. Има изследване, което е показало, че той е ефективен при различни усложнения по време на бременност, но публикуваният материал не оправдава рутинното му използване при бременни. Също така няма достатъчно информация относно безопасността на ултразвука по време на бременност. Досега не е правена изчерпателна мултидисциплинарна оценка относно използването му по време на бременност, в т.ч.: клинична ефективност, физиологични ефекти, етични съображения, законови последици, ползата от направените разходи и безопасността.

„СЗО силно одобрява принципа на информиран избор относно използването на технологията. Здравните работници имат морална отговорност: да дават пълна информация за това какво е известно и какво не за ултразвуковото сканиране по време на бременност; и преди преглед с ултразвук да дават пълна информация на жената относно клиничните индикации за използването му, очакваната полза от него, потенциалният риск и наличието на алтернатива.”

За съжаление, това изявление е също толкова приложимо и днес. През 80-те и в началото на 90-те редица от нас (акушерките) повдигаха въпроси относно ефективността и безопасността на феталния скрининг. Но нашият апел за предпазливост остана като глас в пустиня с разпространението на технологията.

По-късно, в рамките на един месец в края на 1993г. се публикуват два решаващи научни доклада. Първият доклад, обширно рандомизиран опит за ефективността на рутинния пренатален ултразвуков скрининг, изследва резултата от над 15 000 бременни жени, които са имали две рутинни сканирания между 15 и 22 г.с. и между 31 и 35 г.с. или са били подлагани на ултразвук само при медицински показания.

Резултатите показват, че средният брой сонограми при ултразвуковата група е 2.2, а при контролната група (само при индикации) е 0.6. Степента вредния ефекти (фетална смърт, неонатална смърт, неонатална заболеваемост), както и степента на преждевременно раждане и разпредлението на ражданията, са едни и същи и в двете групи. В добавка авторът казва: „Ултразвуковото засичане на вродени дефекти не оказва влияние върху перинаталния резултат.” Ето че вече имаме рандомизиран клиничен опит със задоволителни размери, който заключава, че няма полза от рутинното сканиране по време на бременност.

Вторият решаващ доклад, също рандомизиран контролен опит, изследва за безопасността на многократния пренатален преглед с ултразвук. Макар че първоначалната цел на опита е да се покаже безопасността на многократното сканиране, получените резултати са противоположни. От 2 834 бременни жени, 1 415 се подлагат на ултразвуков преглед в 18, 24, 34 и 38 г.с. (интензивна група), докато останалите 1 419 имат само един преглед в 18 г.с. (редовна група). Единствената разлика между двете групи е значително по-високия (с една трета повече) вътреутробно забавено развитие у интензивната група. Това важно и сериозно откритие подтиква авторите да заявят: „Благоразумно би било да се ограничат ултразвуковите прегледи на плода само в тези случаи, при които получената информация е по-вероятно да е от клинична важност.” Иронично, но сега е много вероятно ултразвукът да доведе до точно това състояние, ЗВРП, което толкова дълго време се твърди, че може ефективно да диагностицира.

Макар че вече имаме достатъчно научни данни, които показват, че рутинния пренатален ултразвуков преглед не е ефективен, а освен това носи рискове, е твърде наивно да се мисли, че рутинното му използване ще спре.

За нещастие, лекарите са неадекватно обучени и въведени в основите на научния метод. Ще бъде истинска борба да се запълни пропастта между новите научни данни и клиничната практика.

Библиография

Цитати и преработки от Pursuing the Birth Machine: The Search for Appropriate Birth Technology, авторско право 1994г. от Marsden Wagner, издадена от ACE Graphics. Налична в САЩ и Канада в ICEA Bookcenter, (800) 624-4934; Fax (612) 854-8772.

За автора

Д-р Марсдън Вагнер е дипломиран лекар-неонатолог и перинатален епидемиолог. Той е бил начело на отдела за майчино и детско здраве към Европейския Регионален Офис на Световната Здравна Организация в продължение на 14 години. Понастоящем живее във Вашингтон и пътува по света, изнасяйки лекции за правилната употреба на технологиите при раждане и използването на акушерки за най-добри резултати.

Copyright © 1999 Midwifery Today, Inc. Всички права запазени. Преведено с разрешение от Midwifery Today, Issue 55, Summer 1999.
http://www.midwiferytoday.com/articles/ultrasoundwagner.asp

Забележка към превода

Статиите в Midwifery Today са публикувани на английски в оригинал. Midwifery Today, Inc. не гарантира точността на преводи на техните статии на друг език, освен на английски, включително и на статии, които са публикувани на уеб страницата на Midwifery Today. За най-точната версия на тази статия винаги се позовавайте на английската версия.