Проект на Наредба за утвърждаване на Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“

До министъра на здравеопазването

 Копие: До омбудсмана на РБ

  

СТАНОВИЩЕ

 на сдружение „Родилница“

относно проект на Наредба за утвърждаване на Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“,

публикуван на сайта на МЗ на 01.02.2018

 

С настоящото становище сдружение „Родилница“ изразява позицията на хиляди раждащи жени, които четат и подкрепят материалите на нашия сайт и фейсбук-страница. Според проведена от нас анкета мнозинството от раждащите в България жени не са удовлетворени от предоставяните им родилни грижи в лечебните заведения. Повечето от тях се чувстват травмирани (психически и физически) от приложените им нежелани от тях медицински интервенции, от незачитането на достойнството им, лишаването им от контакт с бебето в първите 24 часа от раждането. По тази причина някои жени дори се отказват от следващо раждане или търсят алтернативни варианти за раждането (частна болница, вкъщи или в чужбина).

Проучвайки опита на повечето държави от ЕС, заключаваме, че много от практиките в българските болници са остарели и се разминават с прилаганите в ЕС и с препоръките на Световната здравна организация. В някои случаи специалистите, предоставящи родилни грижи, не са обучени да прилагат съвременните практики, които СЗО препоръчва. В други случаи специалистите считат, че прилагането на остарелите практики ги улеснява и не желаят да въведат съвременните практики.

Според нас предложеният проект за медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ не предвижда мерки, които да доведат до съществена промяна в състоянието на родилните грижи в България.  Ето защо, с настоящата позиция сдружение „Родилница“ заявява желанието на своите членове и симпатизанти за промяна в проекта за Наредба за утвърждаване на медицинския стандарт „Акушерство и гинекология“.

 

  1. На първо място, според нас най-важната роля на медицинския стандарт е да посочи изисквания как да бъде водено раждането от медицинските лица. В проекта на медицински стандарт липсват такива изисквания. Предвидени са изисквания само как да бъде документирано раждането. Според нас министърът на здравеопазването е длъжен да уреди въпроса как да бъде водено раждането, по предвидения в закона ред – с подзаконов нормативен акт. Изискванията за водене на раждането трябва да са еднакви за всички болници, да са прозрачни и достъпни за обществеността, да се приемат по предложение на специалистите след широка обществена дискусия. Недопустимо е изискванията да бъдат оставяни изцяло на усмотрението на болниците, каквато е практиката понастоящем.Тези изисквания следва да бъдат съобразени с препоръките на СЗО, които се базират на най-новите достижения на науката. Препоръките на СЗО бяха наскоро обновени и са достъпни на следния адрес:

 

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/260178/1/9789241550215-eng.pdf?ua=1

 

Препоръките са 56. По-важни са следните:

  1. Жените да бъдат третирани с уважение.
  2. Да има ефективна комуникация между жената и медицинския екип.
  3. По избор на жената да бъде свободно допускан придружител по време на раждането.
  4. Да се дава възможност жената да се движи и да избира позата си по време на раждане.
  5. Да се дава възможност жената да консумира храна и напитки по време на нормално протичащо раждане.
  6. Да не се определят времеви граници на първата фаза на раждането.
  7. Да бъдат избягвани медицински интервенции, ако раждането напредва нормално и жената и бебето са добре.
  8. Не се препоръчва рутинното използване на окситоцин за предизвикване или стимулиране на раждането, както и на други медикаменти за намаляване продължителността на раждането.
  9. Клампирането на пъпната връв да бъде отложено до спиране на пулсирането й (3 мин.), ако не съществуват пречки за това.
  10. Да се даде възможност на майката да поддържа контакт кожа в кожа с бебето в първия час след раждането, за да се предотврати хипотермия и да се насърчи кърменето.
  11. Да се даде възможност на майката да бъде в една стая с бебето в първите 24 часа след раждането.
  12. Да не се използва рутинно епизиотомия.
  13. Да се предлагат топли компреси и перинеален масаж за предотвратяване на перинеални травми при втората фаза на раждането.
  14. Да се осигури възможност една и съща акушерка (или малка група акушерки) да проследява бременността и да присъства по време на раждането.

 

Повечето от тези препоръки са отправени от СЗО отдавна, но, за съжаление, в българските лечебни заведения те като цяло не се спазват. Затова е необходимо те да бъдат въведени чрез подзаконов нормативен акт. Особено голямо разминаване се наблюдава в следните насоки:

  • Масова практика е в болниците жените да бъдат лишавани от вода, което отдавна е признато от СЗО за нехуманно, противоестествено и вредно, още повече че в процеса на раждане е необходима допълнителна хидратация. Забраната за прием на вода противоречи на Конституцията на РБ и на Конвенцията за правата на човека, тъй като отказът за удовлетворяване на такава базисна нужда като жаждата е по същността си изтезание.
  • Често срещана е дискриминацията (обиди, заплахи, подигравки, унизително отношение, създаване на пречки) на родилки, които са се опитали да упражнят правото си на информирано съгласие, предоставено им със Закона за здравето и Конвенцията за правата на човека и биомедицината. Проблемът е сериозен, тъй като родилките са беззащитни и неспособни да отстояват правата си, както по време на раждане, така и след това. Това е причината много от тях да се откажат да водят дело за дискриминационно отношение и да няма санкционирани. Затова смятаме, че е необходима намесата на министъра на здравеопазването, който да въведе мерки, предотвратяващи тази порочна практика.
  • Масова практика е да се използват маньовъра Кристелер и епизиотомия въпреки несъгласието на родилката. Според СЗО тези практики са вредни и използването им почти никога не е оправдано. Съществуват други способи, които могат да ги заместят.
  • Друга порочна практика е предвиждането на парично заплащане за избор на екип и за допускане на придружител по време на раждане. Считаме, че това е изнудване. Необходимо е родилката да има избор по тези два въпроса, без да заплаща за това.

 

Предлагаме в медицинския стандарт да бъде предвиден отделен раздел, който да регламентира подробно воденето на раждане.

Предлагаме също подточка 6.2.3. от Дял IX, Глава XXVI (Съдържание на правилника за устройството и дейността на лечебно заведение по акушерство и/или гинекология) да бъде променена по следния начин:

„6.2.3. право на информирано съгласие за всички медицински интервенции и за начина на протичане на раждането, в това число: право на отказ от епизиотомия, от маньовър Кристелер и от ранно клампиране на пъпната връв; право на придружител по избор без допълнително заплащане; право на постоянен контакт с бебето от момента на раждането; право да консумира неограничено вода през време на нормално раждане; право да се движи през всички фази на раждането и да избира позата си; право на зачитане на достойнството и уважаване на личния избор; право да оттегли предварително даденото съгласие за неизвършени още интервенции”.

Примерното изброяване в медицинския стандарт на правата на родилката, които тя и без това притежава по силата на редица нормативни актове, би направило отстояването на тези права по-лесно.

 

  1. На второ място, ние считаме, че е нужно в медицинския стандарт да се въведе отделно третиране на акушерските от акушеро-гинекологичните дейности.

 

Акушерски са според нас медицинските дейности, свързани с грижата, предоставяна от специалисти акушерки при нормално протичаща бременност и нормално раждане.

Тези дейности не са хирургични и изискват специална подготовка, различна от подготовката на лекарите акушер-гинеколози.

Акушеро-гинекологичните дейности са изцяло медицински дейности, касаещи отклонение от нормалния родилен процес и от състоянието на гинекологично здраве. Част от тези дейности са хирургични.

 

Могат да се посочат множество примери за държави, в които родилните грижи са на много високо ниво и където акушерските дейности при нормално протичане на раждането са предоставени предимно на акушерките. Необходимо е да се въведе и съответно обучение на акушерките, така че те да са подготвени да водят самостоятелно нормално протичащо раждане.

 

  1. На трето място, бихме искали медицинският стандарт да предвиди възможност акушерските дейности, свързани с водене на нормално протичащо раждане, да могат да се извършват и в отделни акушерски звена в лечебните заведения. Акушерските дейности, както са дефинирани по-горе, не са хирургични и биха могли да се осъществяват в специално оборудвани звена (родилни стаи), където условията подпомагат естественото раждане.

 

Във връзка с казаното по-горе, предлагаме ал. 3 на чл. 1 от Наредба № 19 да се промени по следния начин:

 

„Дейностите по акушерство и гинекология се осъществяват от специалисти акушерки и акушер-гинеколози в лечебните заведения и в акушерски звена, обособени в лечебните заведения, при спазване на стандарта по ал. 1“.

 

  1. На четвърто място, обръщаме внимание, че предлаганата т. 17 от Допълнителните разпоредби на Наредбата за утвърждаване на Медицинския стандарт „Акушерство и гинекология”, за потенциална жизненоспособност на плода, засяга важен въпрос, дефиниращ границата между аборт и раждане. Този въпрос е свързан с реанимацията на бебетата, плащанията от здравноосигурителната каса, издаване на акт за раждане и – в случай на мъртвородено – на акт за смърт (който дава възможност да бъде погребано бебето).

Считаме, че раждането на недоносено дете, също както и нормалното раждане, е въпрос, който касае чувствата на семейството и не може да бъде третирано като обикновен физиологичен процес. Ето защо, считаме, че по този въпрос е необходимо да бъде проведен широк обществен дебат.

Предлаганият в т. 17 нов допълнителен критерий за жизнеспособност „потенциална възможност да преживее без интензивно дихателно подпомагане“ считаме за напълно неподходящ, тъй като той на практика освобождава от отговорност медицинските лица при непредприемането на мерки за спасяване на бебето. Обичайно недоносените бебета имат нужда от дихателно подпомагане.

Редица браншови, пациентски и правозащитни организации, между които и сдружение „Родилница“, внесохме 2 отворени писма до Министерство на здравеопазването през 2014 г. (първото писмо е с входящ номер 91­00­129/040914), в които подробно разглеждаме казуса „потенциална жизнеспособност” и с които апелираме да се запазят критериите от  Наредба № 32 от 30.12.2008 г. за потенциална жизненоспособност за плод от бременност, а именно – тегло над 600 г и/или възраст над 22 гестационни седмици (г.с.). Поддържаме това свое искане. Считаме за нужно също да се предвиди издаване на акт за раждане на всяко дете, родено с кръвна циркулация, дори и да не отговаря на критериите за потенциална жизнеспособност. Необходимо е също да се предвиди право на родителите на мъртвородено дете под 600 г. и/или ненавършило 24 г. с., да извършат погребение.

Апелираме министърът на здравеопазването да последва опита на своите колеги от страните от ЕС и да предвиди протокол какви действия следва да се предприемат от медицинския екип, когато бебето е под границата на жизненоспособност, дали да се предприема реанимация, указания за палиативни грижи и т.н.

 

Считаме, че приемането на горепосочените предложения за промяна в медицинския стандарт би повишило  удовлетворението от родилните грижи в България и би намалило случаите на усложнения при раждане. Предложенията са в съзвучие със Закона за здравето и Конвенцията за правата на човека и биомедицината. Те отговарят на възприетата в тези нормативни актове концепция, че здравето е лична отговорност на пациента и той следва да може да избира между реални алтернативи.

 

 

УС на сдружение „Родилница”

01.03.2018 г.

 

2 коментара »

Вашият коментар

Добавете вашият коментар по-долу, или trackback от вашия сайт. Можете също така да се абонирате за тези коментари чрез RSS.

Бъдете вежливи. Придържайте се към темата, без вулгарности или спам.

Може да използвате следните етикети:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Този блог е свързан с Gravatar. За да получите своята световно-призната лична картинка, моля регистрирайте се в Gravatar.