Маньовърът „Кристелер” (фундален натиск) представлява прилагане на мануален натиск през коремната стена върху маточното дъно. Смята се, че тази интервенция би могла да ускори втората фаза на раждането — напъните. В съвременни български учебници по акушерство пише, че натискът се прилага на легнала по гръб жена едновременно с напъните й, по време на контракциите на матката, и, че той може да се използва, само ако главата на бебето е достигнала изхода на таза и е завършила своята ротация.

Световната здравна организация обаче препоръчва маньовърът „Кристелер” да не се използва изобщо, тъй като не е доказано безопасен за здравето на жената и на бебето (препоръка № 40).

Скачане по корема

Известни са множество случаи на сериозни травми в резултат от тази интервенция, но въпреки това, тя продължава да се преподава и да бъде широко практикувана у нас. Това влиза в противоречие с чл. 86, ал. 1, т. 10 от Закона за здравето, според който пациентът има право на сигурност и безопасност на прилаганите му медицински интервенции. Твърде малко са научните изследвания относно ползата и вредата от маньовъра „Кристелер”, но, доколкото се съди от разказите на родилките, ползата не е голяма, а вредата е често срещана. Неслучайно маньовърът е известен в обществото с името „скачане по корема”.

В повечето европейски държави маньовърът „Кристелер” не се преподава. В някои държави властите препоръчват той да не се използва. Във Франция например здравните власти издават препоръка през 2007 г. маньовърът „Кристелер” да не се използва (https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_513170/en/use-of-fundal-pressure-during-the-second-stage-of-labour?cid=fc_1249702&portal=r_1455081). Препоръката се основава на научни доказателства и емпирични проучвания. В препоръката се изтъква, че маньовърът „Кристелер” не води автоматично до отпадане на инструменталните интервенции и Цезаровото сечение, като същевременно той може да забави осъществяването им. Посочва се, че раждащите жени определят интервенцията като причиняваща им физически и психически травми. Най-често жените се оплакват от коремна болка, натъртвания, а понякога и от счупване на ребро, анално или значително перинеално разкъсване. В препоръката се посочва, че са докладвани дори случаи на руптура на матката, далака или черния дроб. Фактът, че са възможни такива сериозни усложнения, е достатъчна причина, според френските власти, да се спре използването на тази интервенция. Те препоръчват за скъсяване на втората фаза на раждането да се използват като интервенции само форцепс, вакуум и Цезарово сечение.

Хазарт с чуждия живот

Най-често използването на тази интервенция не се отбелязва при документиране на раждането, тъй като на лекарите е добре известно, че тя може да причини сериозни усложнения, за които те не желаят да поемат отговорност. Страхът от документиране на прилагането на Кристелер говори красноречиво, че тази интервенция представлява риск за здравето. При това нежеланието на лекарите да документират използвания от тях маньовър „Кристелер” е световно явление – навсякъде лекарите са наясно с възможните усложнения. Това влиза в остро противоречие с основополагащия принцип на медицината – Pri­mum non nocere („Първо не вреди”). Невярното документиране на раждането пък противоречи на административните правила и на лекарската етика. Именно поради факта, че на лекарите е добре известно, че „Кристелер” не е безопасна интервенция, те избягват да провеждат научни изследвания върху нея: ако се съберат достатъчно научни данни, маньовърът „Кристелер” ще трябва да бъде забранен, а той се струва на немалко лекари доста „удобен”.

Един от случаите, в които е документирано усложнение, настъпило в резултат от прилагане на маньовъра „Кристелер”, е описан в научна статия в сп. Case Jour­nal от 2009 г. (https://doi.org/10.4076/1757–1626‑2–8950). Случаят е на жена от Гърция, получила фрактури на ребрата (и от двете страни) и хемоторакс (излив на кръв в плевралната кухина) вдясно, в резултат от приложен й натиск в долната част на гръдния кош. Жената е била преместена от родилната клиника в друга болница (спешно отделение). Именно лекарите от спешното отделение насочват вниманието на медицинската общественост върху рисковете от маньовъра „Кристелер”, а не акушер-гинеколозите. Пациентката била в добро здраве при постъпване в родилната клиника. Тя постъпила в спешното отделение с болка в областта на долната част на гръдния кош. Болката започнала непосредствено след раждането и се усилвала с времето. За щастие хемотораксът не се оказал с размер, който да поражда животозастрашаващо състояние. Авторите на статията заключават, че интервенциите за ускоряване на раждането трябва да бъдат прилагани много внимателно, по начин, че да не засягат здравето на майката или бебето.

Този случай много напомня на случая на починалата в Сливенската болница Ренета Томова, която писа във фейсбук: „Скачаха отгоре ми. Ребрата ми са натъртени. Ужасно ме боли. Почнах да не мога да дишам”. Истината за случилото се с Ренета е известна на всички, но едва ли е отразена в документацията по случая.

Други документирани случаи на сериозни усложнения, възникнали в резултат от маньовъра „Кристелер”, са например:

• Руптура на матката (Wei SC, Chen CP: Uter­ine rup­ture due to trau­mat­ic assist­ed fun­dal pres­sure. Tai­wan J Obstet Gyneco. 2006, 45: 170–172; Pan HS, Huang LW, Hwang JL, Lee CY, Tsai YL, Cheng WC: Uter­ine rup­ture in an unscarred uterus after appli­ca­tion of fun­dal pres­sure. A case report. J Reprod Med. 2002, 47: 1044–1046)
• Руптура на диафрагмата (Zim­mer­mann T: An unusu­al trau­ma in labor: diaphrag­mat­ic rup­ture. Zen­tral­bl Gynakol. 1999, 121: 92–94)
• Плеврална ефузия (Gour­gou­lia­n­is KI, Karan­tanas AH, Diminikou G, Molyv­das PA: Benign post­par­tum pleur­al effu­sion. Eur Respir J. 1995, 8: 1748–1750)
• Хилоторакс (Cammara­ta SK, Brush RE, Hyzy RC: Chy­lotho­rax after child­birth. Chest. 1991, 99: 1539–1540)
• Пролапс на матката (Tukur J, Oma­le AO, Abdul­lahi H, Dat­ti Z: Uter­ine pro­lapse fol­low­ing fun­dal pres­sure in the first stage of labour: a case report. Ann Afr Med. 2007, 6: 194–196)

Рядко се документират и случаи на цефалохематом и други травми на бебето в резултат от маньовъра „Кристелер”. И все пак, има и такива признания (Gar­cia H, Rubio-Espir­i­tu J, Islas-Ron­trigez MT: Risk fac­tors for birth injuries. Rev Invest Clin. 2006, 58: 416–423).

У нас в документацията на раждането не се отразява, че е приложен маньовърът „Кристелер”, а той се използва доста често. Така например, родилката Цветана Драганова е получила епикриза, в която е записано, че бебето е със счупена ключица, но липсва отбелязване, че е бил приложен маньовърът „Кристелер” — многократно и с натиск от тежестта на цялото тяло. Очевидна е пряката връзка между фрактурата и интервенцията.

Алтернативи

Често причината за забавянето на втората фаза на раждането е неподходящата поза – обикновено това е позата „легнала по гръб”. Епидуралната упойка също може да забави раждането. Най-добрата алтернатива на маньовъра „Кристелер” е превенцията – да се изключат факторите, които могат да доведат до забавяне на втората фаза на раждането. Необходимо е да се преосмисли също времето за напъни, което се „отпуска” на жената, преди да й бъдат приложени интервенции – съвременни научни изследвания показват, че то трябва да е по-дълго от стандартно възприетото у нас.

В препоръките на СЗО се посочват научни експерименти, които проучват друг вид мануален натиск, който да замести „Кристелер”. Интервенцията се нарича „нежно подпомагане на напъните” и се прилага на раждаща жена в изправена поза (Препоръки на СЗО относно родилните грижи, 2018 г., с. 156). Асистиращият насочва дланите на жената, която само със собствена сила прилага натиск в посока към таза, докато трае контракцията, но не повече от 30 секунди.

Важно:

Винаги можете да откажете да ви бъде приложен маньовърът „Кристелер” или да бъде преустановено прилагането му. Това е ваше право, прогласено от Закона за здравето и Конвенцията за правата на човека и биомедицината. В тези нормативни актове е записано, че всяка медицинска интервенция се извършва след даване на информирано съгласие от пациента, и че съгласието може да бъде оттеглено по всяко време.

Ако една интервенция може да отнеме или застраши живота или да причини сериозно увреждане на здравето, използването й е хазарт с човешкия живот.