Маньовъра „Кристелер” – хазарт с човешкия живот

Маньовърът „Кристелер” (фун­да­лен натиск) пред­став­ля­ва при­ла­га­не на ману­а­лен натиск през корем­на­та стена върху маточ­но­то дъно. Смята се, че тази интер­вен­ция би могла да ускори вто­ра­та фаза на раж­да­не­то — напъ­ни­те. В съв­ре­мен­ни бъл­гар­с­ки учеб­ни­ци по аку­шер­с­т­во пише, че натис­кът се при­ла­га на лег­на­ла по гръб жена еднов­ре­мен­но с напъ­ни­те й, по време на кон­т­рак­ци­и­те на мат­ка­та, и, че той може да се изпол­з­ва, само ако гла­ва­та на бебето е достиг­на­ла изхода на таза и е завър­ши­ла своята ротация.

Световната здрав­на орга­ни­за­ция обаче пре­по­ръч­ва маньо­въ­рът „Кристелер” да не се изпол­з­ва изобщо, тъй като не е дока­за­но безо­па­сен за здра­ве­то на жената и на бебето (пре­по­ръ­ка № 40).

Скачане по корема

Известни са мно­жес­т­во случаи на сери­оз­ни травми в резул­тат от тази интер­вен­ция, но въп­ре­ки това, тя про­дъл­жа­ва да се пре­по­да­ва и да бъде широко прак­ти­ку­ва­на у нас. Това влиза в про­ти­во­ре­чие с чл. 86, ал. 1, т. 10 от Закона за здра­ве­то, според който паци­ен­тът има право на сигур­ност и безо­пас­ност на при­ла­га­ни­те му меди­цин­с­ки интер­вен­ции. Твърде малко са науч­ни­те изслед­ва­ния относ­но пол­за­та и вре­да­та от маньо­въ­ра „Кристелер”, но, докол­ко­то се съди от раз­ка­зи­те на родил­ки­те, пол­за­та не е голяма, а вре­да­та е често сре­ща­на. Неслучайно маньо­въ­рът е извес­тен в общес­т­во­то с името „ска­ча­не по корема”.

В пове­че­то евро­пейс­ки дър­жа­ви маньо­въ­рът „Кристелер” не се пре­по­да­ва. В някои дър­жа­ви влас­ти­те пре­по­ръч­ват той да не се изпол­з­ва. Във Франция напри­мер здрав­ни­те власти изда­ват пре­по­ръ­ка през 2007 г. маньо­въ­рът „Кристелер” да не се изпол­з­ва (https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_513170/en/use-of-fundal-pressure-during-the-second-stage-of-labour?cid=fc_1249702&portal=r_1455081). Препоръката се осно­ва­ва на научни дока­за­тел­с­т­ва и емпи­рич­ни про­уч­ва­ния. В пре­по­ръ­ка­та се изтък­ва, че маньо­въ­рът „Кристелер” не води авто­ма­тич­но до отпа­да­не на инс­т­ру­мен­тал­ни­те интер­вен­ции и Цезаровото сече­ние, като същев­ре­мен­но той може да забави осъ­щес­т­вя­ва­не­то им. Посочва се, че раж­да­щи­те жени опре­де­лят интер­вен­ци­я­та като при­чи­ня­ва­ща им физи­чес­ки и пси­хи­чес­ки травми. Най-често жените се оплак­ват от корем­на болка, натър­т­ва­ния, а поня­ко­га и от счуп­ва­не на ребро, анално или зна­чи­тел­но пери­не­ал­но раз­къс­ва­не. В пре­по­ръ­ка­та се посоч­ва, че са док­лад­ва­ни дори случаи на руп­ту­ра на мат­ка­та, далака или черния дроб. Фактът, че са въз­мож­ни такива сери­оз­ни услож­не­ния, е доста­тъч­на при­чи­на, според френ­с­ки­те власти, да се спре изпол­з­ва­не­то на тази интер­вен­ция. Те пре­по­ръч­ват за скъ­ся­ва­не на вто­ра­та фаза на раж­да­не­то да се изпол­з­ват като интер­вен­ции само фор­цепс, вакуум и Цезарово сечение.

Хазарт с чуждия живот

Най-често изпол­з­ва­не­то на тази интер­вен­ция не се отбе­ляз­ва при доку­мен­ти­ра­не на раж­да­не­то, тъй като на лека­ри­те е добре извес­т­но, че тя може да при­чи­ни сери­оз­ни услож­не­ния, за които те не желаят да поемат отго­вор­ност. Страхът от доку­мен­ти­ра­не на при­ла­га­не­то на Кристелер говори крас­но­ре­чи­во, че тази интер­вен­ция пред­став­ля­ва риск за здра­ве­то. При това неже­ла­ни­е­то на лека­ри­те да доку­мен­ти­рат изпол­з­ва­ния от тях маньо­вър „Кристелер” е све­тов­но явле­ние – нався­къ­де лека­ри­те са наясно с въз­мож­ни­те услож­не­ния. Това влиза в остро про­ти­во­ре­чие с осно­во­по­ла­га­щия прин­цип на меди­ци­на­та – Primum non nocere („Първо не вреди”). Невярното доку­мен­ти­ра­не на раж­да­не­то пък про­ти­во­ре­чи на адми­нис­т­ра­тив­ни­те пра­ви­ла и на лекар­с­ка­та етика. Именно поради факта, че на лека­ри­те е добре извес­т­но, че „Кристелер” не е безо­пас­на интер­вен­ция, те избяг­ват да про­веж­дат научни изслед­ва­ния върху нея: ако се събе­рат доста­тъч­но научни данни, маньо­въ­рът „Кристелер” ще трябва да бъде забра­нен, а той се струва на немал­ко лекари доста „удобен”.

Един от слу­ча­и­те, в които е доку­мен­ти­ра­но услож­не­ние, настъ­пи­ло в резул­тат от при­ла­га­не на маньо­въ­ра „Кристелер”, е описан в научна статия в сп. Case Journal от 2009 г. (https://doi.org/10.4076/1757–1626‑2–8950). Случаят е на жена от Гърция, полу­чи­ла фрак­ту­ри на реб­ра­та (и от двете страни) и хемо­то­ракс (излив на кръв в плев­рал­на­та кухина) вдясно, в резул­тат от при­ло­жен й натиск в дол­на­та част на гръд­ния кош. Жената е била пре­мес­те­на от родил­на­та кли­ни­ка в друга бол­ни­ца (спешно отде­ле­ние). Именно лека­ри­те от спеш­но­то отде­ле­ние насоч­ват вни­ма­ни­е­то на меди­цин­с­ка­та общес­т­ве­ност върху рис­ко­ве­те от маньо­въ­ра „Кристелер”, а не акушер-гине­ко­ло­зи­те. Пациентката била в добро здраве при постъп­ва­не в родил­на­та кли­ни­ка. Тя постъ­пи­ла в спеш­но­то отде­ле­ние с болка в област­та на дол­на­та част на гръд­ния кош. Болката започ­на­ла непос­ред­с­тве­но след раж­да­не­то и се усил­ва­ла с вре­ме­то. За щастие хемо­то­рак­сът не се оказал с размер, който да пораж­да живо­то­зас­т­ра­ша­ва­що със­то­я­ние. Авторите на ста­ти­я­та заклю­ча­ват, че интер­вен­ци­и­те за уско­ря­ва­не на раж­да­не­то трябва да бъдат при­ла­га­ни много вни­ма­тел­но, по начин, че да не зася­гат здра­ве­то на май­ка­та или бебето.

Този случай много напом­ня на случая на почи­на­ла­та в Сливенската бол­ни­ца Ренета Томова, която писа във фейс­бук: „Скачаха отгоре ми. Ребрата ми са натър­те­ни. Ужасно ме боли. Почнах да не мога да дишам”. Истината за слу­чи­ло­то се с Ренета е извес­т­на на всички, но едва ли е отра­зе­на в доку­мен­та­ци­я­та по случая.

Други доку­мен­ти­ра­ни случаи на сери­оз­ни услож­не­ния, въз­ник­на­ли в резул­тат от маньо­въ­ра „Кристелер”, са например:

  • Руптура на мат­ка­та (Wei SC, Chen CP: Uterine rupture due to traumatic assisted fundal pressure. Taiwan J Obstet Gyneco. 2006, 45: 170–172; Pan HS, Huang LW, Hwang JL, Lee CY, Tsai YL, Cheng WC: Uterine rupture in an unscarred uterus after application of fundal pressure. A case report. J Reprod Med. 2002, 47: 1044–1046)
  • Руптура на диаф­раг­ма­та (Zimmermann T: An unusual trauma in labor: diaphragmatic rupture. Zentralbl Gynakol. 1999, 121: 92–94)
  • Плеврална ефузия (Gourgoulianis KI, Karantanas AH, Diminikou G, Molyvdas PA: Benign postpartum pleural effusion. Eur Respir J. 1995, 8: 1748–1750)
  • Хилоторакс (Cammarata SK, Brush RE, Hyzy RC: Chylothorax after childbirth. Chest. 1991, 99: 1539–1540)
  • Пролапс на мат­ка­та (Tukur J, Omale AO, Abdullahi H, Datti Z: Uterine prolapse following fundal pressure in the first stage of labour: a case report. Ann Afr Med. 2007, 6: 194–196)

Рядко се доку­мен­ти­рат и случаи на цефа­ло­хе­ма­том и други травми на бебето в резул­тат от маньо­въ­ра „Кристелер”. И все пак, има и такива призна­ния (Garcia H, Rubio-Espiritu J, Islas-Rontrigez MT: Risk factors for birth injuries. Rev Invest Clin. 2006, 58: 416–423).

У нас в доку­мен­та­ци­я­та на раж­да­не­то не се отра­зя­ва, че е при­ло­жен маньо­въ­рът „Кристелер”, а той се изпол­з­ва доста често. Така напри­мер, родил­ка­та Цветана Драганова е полу­чи­ла епик­ри­за, в която е запи­са­но, че бебето е със счу­пе­на клю­чи­ца, но липсва отбе­ляз­ва­не, че е бил при­ло­жен маньо­въ­рът „Кристелер” — мно­гок­рат­но и с натиск от тежест­та на цялото тяло. Очевидна е пря­ка­та връзка между фрак­ту­ра­та и интервенцията.

Алтернативи

Често при­чи­на­та за заба­вя­не­то на вто­ра­та фаза на раж­да­не­то е непод­хо­дя­ща­та поза – обик­но­ве­но това е позата „лег­на­ла по гръб”. Епидуралната упойка също може да забави раж­да­не­то. Най-доб­ра­та алтер­на­ти­ва на маньо­въ­ра „Кристелер” е пре­вен­ци­я­та – да се изклю­чат фак­то­ри­те, които могат да дове­дат до заба­вя­не на вто­ра­та фаза на раж­да­не­то. Необходимо е да се пре­ос­мис­ли също вре­ме­то за напъни, което се „отпус­ка” на жената, преди да й бъдат при­ло­же­ни интер­вен­ции – съв­ре­мен­ни научни изслед­ва­ния показ­ват, че то трябва да е по-дълго от стан­дар­т­но въз­при­е­то­то у нас.

В пре­по­ръ­ки­те на СЗО се посоч­ват научни екс­пе­ри­мен­ти, които про­уч­ват друг вид ману­а­лен натиск, който да замес­ти „Кристелер”. Интервенцията се нарича „нежно под­по­ма­га­не на напъ­ни­те” и се при­ла­га на раж­да­ща жена в изпра­ве­на поза (Препоръки на СЗО относ­но родил­ни­те грижи, 2018 г., с. 156). Асистиращият насоч­ва дла­ни­те на жената, която само със соб­с­тве­на сила при­ла­га натиск в посока към таза, докато трае кон­т­рак­ци­я­та, но не повече от 30 секунди.

Важно:

Винаги можете да отка­же­те да ви бъде при­ло­жен маньо­въ­рът „Кристелер” или да бъде пре­ус­та­но­ве­но при­ла­га­не­то му. Това е ваше право, прогла­се­но от Закона за здра­ве­то и Конвенцията за пра­ва­та на човека и био­ме­ди­ци­на­та. В тези нор­ма­тив­ни актове е запи­са­но, че всяка меди­цин­с­ка интер­вен­ция се извър­ш­ва след даване на инфор­ми­ра­но съг­ла­сие от паци­ен­та, и че съг­ла­си­е­то може да бъде оттег­ле­но по всяко време.

Ако една интер­вен­ция може да отнеме или заст­ра­ши живота или да при­чи­ни сери­оз­но увреж­да­не на здра­ве­то, изпол­з­ва­не­то й е хазарт с човеш­кия живот.

 

Вашият коментар

Добавете вашият коментар по-долу, или trackback от вашия сайт. Можете също така да се абонирате за тези коментари чрез RSS.

Бъдете вежливи. Придържайте се към темата, без вулгарности или спам.

Може да използвате следните етикети:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Този блог е свързан с Gravatar. За да получите своята световно-призната лична картинка, моля регистрирайте се в Gravatar.