Ултразвук: Повече вреден отколкото полезен?

Историята на ултразвука започва през юли 1955г., когато един акушер от Шотландия, Иън Доналд, взема назаем една промишлена ултразвукова машина, използвана за установяване на дефекти в метал и я прилага върху няколко тумора, които е отстранил преди това, използвайки телешка пържола за проверка. Той открива, че различните тумори дават различно ехо. Скоро Доналд започва използването на ултразвук не само при жени с абдоминални тумори, но и върху бременни. В медицинските списания се появяват статии по въпроса и употребата на ултразвука бързо се разпространява по целия свят.

Разпространяването на ултразвука в клиничното акушерство е отразено в несъответстващи твърдения, направени в акушерската литература относно уместността на употребата му: „Един от уроците в историята е, разбира се, че тя се повтаря. Следователно развитието на ултразвука в акушерството отразява прилагането на рентгенови лъчи при човешка бременност. Няколко години след откриването им, и рентгенът и ултразвукът се използват за диагностициране на бременност и за измерване на растежа и състоянието на плода. През 1935г. се казва, че „женската консултация без рутинното използване на рентгенови лъчи е също толкова неоправдано, колкото и при лечението на фрактури” (Reece, 1935: 489). През 1978г.: „Може безусловно да кажем, че практикуването на модерно акушерство и гинекология изисква използването на диагностичен ултразвук” (Has­sani, 1978). След две години се казва, че „утразвукът вече не е диагностичен тест, който се използва при някои бременности с риск. Сега той може да се използва за проследяване на всяка бременност и трябва да се приеме като интегрална част от пренаталната грижа” (Camp­bell & Lit­tle, 1980). При никое от тези изказвания не е имало доказателства, на които да базират такива твърдения.

Не само докторите са тези, които се опитват да прокарат ултразвука чрез твърдения, които са отвъд научните данни. И комерсиалните интереси също активно поощряват ултразвука не само на доктори и болници. Ето един пример, обява в много четен неделен вестник (The Times, Lon­don) гласи: Тошиба реши да създаде диагностичен уред, който е абсолютно безопасен… Името му: Ултразвук. Потребителска организация в Англия отправя протест към Английския регулатор за рекламните стандарти, че твърдението на Тошиба не е вярно и протестът им е приет. В много страни комерсиалната употреба на ултразвуковото сканиране по време на бременност е широко разпространено, предлагайки „поглед към бебето” и „забавен ултразвук” с цел да се „запознаете с бебето си” чрез снимки и клипчета.

Практикуващите лекари въпреки всичко следват този научно неоправдан съвет и тази технология се разпространява в степен, която може да се илюстрира с помощта на последните данни на три държави. За една година във Франция са направени 3 милиона утразвукови прегледи на 700 000 бременни жени – средно над 4 прегледа на една бременна.

Тези прегледи струват на френските данъкоплатци повече от всички останали терапевтични и диагностични процедури, извършени на тези бременни жени. В Австралия, където здравните власти заплащат четири рутинни сканирания, за последната година са дадени 60 милиона австралийски долара за акушерски ултразвук. През 1993г. в статия в U.S.A. Today се прави следното твърдение: „Първата снимка на бебето-сонограмна снимка в утробата за 200 долара‑е добра добавка към всеки семеен албум. Но дали в медицинско отношение сонограмите си струват похарчването на 1 милиард долара от оскъдните държавни средства за здравни услуги? Това е въпросът повдигнат от проучването в САЩ, което започна през 1999г. То стига до извода, че сонограмите, които докторите извършват рутинно на здрави бременни жени, „нямат значение за здравето на техните бебета.”

След като една технология е станала широко разпространена в клиничната практика, следващата стъпка е здравните власти да я приемат за стандартна грижа, финансирана от официалния здравен сектор.

Няколко европейски държави днес имат официална политика за един или повече рутинни ултразвукови прегледа по време на бременност. Например, през 1980г. насоките в родилните грижи в Западна Германия утвърждават правото на всяка бременна жена да й бъдат предложени поне два ултразвукови прегледа по време на бременността. Австралия бързо последва примера, одобрявайки два рутинни прегледа. Оправдават ли научните данни толкова широкото разпространение и големите разходи за ултразвукови прегледи?

Кога ултразвукът е полезен?

При преценяването на ефективността на ултразвука при бременност е от съществено значение да се направи разлика между избирателното му прилагане при специфични показания и рутинното му използване като скрининг процедура.

По същество ултразвукът е доказано ценен в много специфични ситуации, в които диагнозата „остава неопределена, след проверка на клиничната история и извършване на преглед.” И все пак, ако трябва да преценим дали ползата надвишава разходите за стандартното прилагане на ултразвук, систематичното медицинско проучване не подкрепя рутинното му прилагане.

Една от най-често срещаните оправдания давани днес за рутинния ултразвуков скрининг е, че той се прави, за да се засече Забавен вътреутробен растеж на плода (ЗВРП). Много лекари-клиници настояват на твърдението, че утразвукът е най-добрият метод за установяване на това състояние. През 1986г. професионално разглеждане на 83 научни статии върху ултразвука показва, че „за установяване на забавен вътреутробен растеж на плода, ултразвукът трябва да се прилага само в райони с население с висок риск.” С други думи ръцете на една опитна акушерка или лекар, които опипват корема на бременна жена са също толкова точен метод за установяване на ЗВРП, колкото е и ултразвуковият апарат. До същия извод достига и изследване в Швеция, сравняващо неколкократно измерване на на плода от акушерка с неколкократно ултразвуково измерване големината на главата на плода при 581 бременности. Заключението на доклада е: „Измерването на размерите на матката е по-ефективно от ултразвука за пренатална диагностика на забавен растеж.”

Ако докторите продължат опитите за установяване на ЗВРП чрез ултразвук, резултатът ще бъде високи фалшиво-положителни нива. Изследвания показват, че дори при идеални условия, каквито при повечето обстоятелства не съществуват, е възможно в над половината случаи бременността да протича всъщност нормално, а ултразвук ‑тестът с положителен за ЗВРП резултат да е неверен. Последиците от това са големи, защото се поражда страх у жената и се увеличава вероятността от по-нататъшни ненужни интервенции.

При ултразвуковия скрининг за ЗВРП има и друг проблем. Един от основните принципи на скрининга е да се извършва само при случаи, в които нещо може да се направи. Засега за ЗВРП няма лечение, няма как да се повлияе процесът на твърде бавен растеж на плода и да се върне към нормалното. Така че е трудно да се разбере с какво скринингът за ЗВРП би могъл да подобри изхода от бременността.

Ние (акушерките) оставаме с убеждението, че можем само да предотвратим малка част от случаите на ЗВРП с помощта на социални програми (за правилно хранене и против злоупотреба с препарати), че ултразвукът е неточен за диагностицирането на ЗВРП и че няма лечение срещу него. И ако това е така, лекарите нямат оправдание за рутинно използване на ултразвука по време на бременност за проверка растежа на плода. Ултразвукът следва да се ограничи до изследването на това явление, ЗВРП.

Интересно е все пак да проследим как се разви въпросът с безопасността на рентгеновото облъчване по време на бременност. Рентгенови лъчи са се използвали при бременни жени в продължение на почти 50 години и се е предполагало, че това е безопасно. През 1937г. един класически учебник по пренатална грижа казва: „Често е задаван въпросът дали има опасност за живота на бебето от преминаване през тялото му на рентгенови лъчи; веднага може да се каже, че такава няма, ако прегледът се извършва от компетентен рентгенолог.” По-късно издание на същия учебник казва: „Вече се знае, че безконтролното използване на рентгенови лъчи върху плода води до рак при бебето.” Тази история илюстрира колко опасна е предполагаемата безопасноост. В тази връзка е и твърдение от един учебник от 1978г.: „Едно от най-големите достойнства на диагностичния ултразвук е била очевидната му безвредност. При настоящите нива на енергийно облъчване, диагностичния ултразвук изглежда, че няма увреждащ ефект… всички налични доказателства подсказват, че той е една много безопасен метод.”

Значително научно изследване в Норвегия поставя въпроса дали може без доказателства да се приеме за безопасно използването на ултразвук по време на бременност. Чрез проследяване на деца от 8до 9 години, родени от майки участвали в два контролирани експеримента на рутинни прегледи с ултразвук по време на бременност, учените показали, че рутинната сонография се свързва със симптоми на възможни неврологични проблеми.

По отношение активното научно преследване на безопасността, в редакционна статия на английското медицинско списание в Lancet се казва: „Не са извършвани рандомизирани контролирани изследвания в адекватна степен за оценка дали има вреден ефект върху растежа и развитието на плода, ако се излага още в утробата на ултразвук. Всъщност необходимите проучвания за оценка на безопасността му може никога да не бъдат проведени поради липсата на интерес към такова изследване.”
Въпросът за безопасността става дори още по-сложен заради проблема с условията на излагане на тези лъчи. Ясно е, че всичко, произтичащо от въздействието с ултразвук, зависи от количеството лъчи, което преминава през плода или жената. Но не съществуват национални или международни стандарти за характеристиките за мощност на ултразвуковото оборудване. Резултатът е шокиращата ситуация, описана в коментар в английското списание за акушерство и гинекология, в която мощността на ултразвуковите машини използвани върху бременни жени варира от много висока до много ниска, и във всички случаи с еднакъв ефект. Коментарът гласи: „Ако машините с най-ниска мощност са посочени за диагностично адекватни, как ще се оправдае излагането на пациента на количества 5 000 пъти по-високи?” Следващата стъпка е ускоряване издаването на насоки за мощността на ултразвуковото оборудване и приемането на закон, задължаващ производителите да посочват мощностните характеристиките. Доколкото е известно, това все още не е направено в нито една държава.

Поглед напред: Ултразвукът и Бъдещето

Въпреки че ултразвукът е скъп, че рутинното му използване е със съмнителна полза, и че процедурата все още не е доказано безопасно, тази технология е широко разпространена и употребата му бързо нараства без контрол. Въпреки това здравната политика бавно се развива. Не е известна нито една държава, която да се развила политика, касаеща стандартите за машините, нито за обучението и сертифицирането на работещите с тях. Няколко индустриализирани страни са започнали да откликват на данните, разкриващи липсата на ефективност от рутинното сканирани при всички бременни жени. Например, в САЩ на конференция за диагностично използване на ултразвук при бременност решава, че „данните относно клиничната ефективност и безопасност не позволяват препоръчването на рутинен скрининг до този момент; нужно е провеждането на мултидисциплинарни рандомизирани контролирани клинични опити за адекватна преценка.”

Дания, Швеция и Англия изказват подобни твърдения срещу рутинния скрининг. Световната Здравна Организация (СЗО) в опит да стимулира правителствата да разработят политика по този въпрос, публикува следното изявление:

„Световната Здравна Организация силно подчертава, че здравните технологии следва щателно да се оценят преди да навлязат за широка употреба. Ултразвуковият скрининг по време на бременност сега масово се използва, без да е достатъчно проверен. Има изследване, което е показало, че той е ефективен при различни усложнения по време на бременност, но публикуваният материал не оправдава рутинното му използване при бременни. Също така няма достатъчно информация относно безопасността на ултразвука по време на бременност. Досега не е правена изчерпателна мултидисциплинарна оценка относно използването му по време на бременност, в т.ч.: клинична ефективност, физиологични ефекти, етични съображения, законови последици, ползата от направените разходи и безопасността.

„СЗО силно одобрява принципа на информиран избор относно използването на технологията. Здравните работници имат морална отговорност: да дават пълна информация за това какво е известно и какво не за ултразвуковото сканиране по време на бременност; и преди преглед с ултразвук да дават пълна информация на жената относно клиничните индикации за използването му, очакваната полза от него, потенциалният риск и наличието на алтернатива.”

За съжаление, това изявление е също толкова приложимо и днес. През 80-те и в началото на 90-те редица от нас (акушерките) повдигаха въпроси относно ефективността и безопасността на феталния скрининг. Но нашият апел за предпазливост остана като глас в пустиня с разпространението на технологията.

По-късно, в рамките на един месец в края на 1993г. се публикуват два решаващи научни доклада. Първият доклад, обширно рандомизиран опит за ефективността на рутинния пренатален ултразвуков скрининг, изследва резултата от над 15 000 бременни жени, които са имали две рутинни сканирания между 15 и 22 г.с. и между 31 и 35 г.с. или са били подлагани на ултразвук само при медицински показания.

Резултатите показват, че средният брой сонограми при ултразвуковата група е 2.2, а при контролната група (само при индикации) е 0.6. Степента вредния ефекти (фетална смърт, неонатална смърт, неонатална заболеваемост), както и степента на преждевременно раждане и разпредлението на ражданията, са едни и същи и в двете групи. В добавка авторът казва: „Ултразвуковото засичане на вродени дефекти не оказва влияние върху перинаталния резултат.” Ето че вече имаме рандомизиран клиничен опит със задоволителни размери, който заключава, че няма полза от рутинното сканиране по време на бременност.

Вторият решаващ доклад, също рандомизиран контролен опит, изследва за безопасността на многократния пренатален преглед с ултразвук. Макар че първоначалната цел на опита е да се покаже безопасността на многократното сканиране, получените резултати са противоположни. От 2 834 бременни жени, 1 415 се подлагат на ултразвуков преглед в 18, 24, 34 и 38 г.с. (интензивна група), докато останалите 1 419 имат само един преглед в 18 г.с. (редовна група). Единствената разлика между двете групи е значително по-високия (с една трета повече) вътреутробно забавено развитие у интензивната група. Това важно и сериозно откритие подтиква авторите да заявят: „Благоразумно би било да се ограничат ултразвуковите прегледи на плода само в тези случаи, при които получената информация е по-вероятно да е от клинична важност.” Иронично, но сега е много вероятно ултразвукът да доведе до точно това състояние, ЗВРП, което толкова дълго време се твърди, че може ефективно да диагностицира.

Макар че вече имаме достатъчно научни данни, които показват, че рутинния пренатален ултразвуков преглед не е ефективен, а освен това носи рискове, е твърде наивно да се мисли, че рутинното му използване ще спре.

За нещастие, лекарите са неадекватно обучени и въведени в основите на научния метод. Ще бъде истинска борба да се запълни пропастта между новите научни данни и клиничната практика.

Библиография

  • Beech, B. & Robin­son, J. (1993). Ultra­sound? Unsound. Asso­ci­a­tion for the Improve­ment in Mater­ni­ty Ser­vices Jour­nal 5.
  • Camp­bell, S. & Lit­tle, D. (1980). Clin­i­cal poten­tial of real-time ultra­sound. In M. Ben­nett & S. Camp­bell (Eds), Real-time Ultra­sound in Obstet­rics. Oxford: Black­well Sci­en­tif­ic Publications.
  • Chas­sar Moir, J. (1960). The uses and val­ues of radi­ol­o­gy in obstet­rics. In F. Browne & McClure-Brown (Eds), Ante­na­tal and Post­na­tal Care (9th ed.). Lon­don: J. & A. Churchill.
  • Cnat­tingius, J. (1984). Screen­ing for Intrauter­ine Growth Retar­da­tion. Doc­tor­al dis­ser­ta­tion, Upp­sala Uni­ver­si­ty, Sweden.
  • Ewig­man, B. G. et al. and RADIUS study group. (1993). Effect of pre­na­tal ultra­sound screen­ing on peri­na­tal out­come. New Eng­land Jour­nal of Med­i­cine 329 (12).
  • Has­sani, S. (1978). Ultra­sound in Gyne­col­o­gy and Obstet­rics. New York: Springer Verlag.
  • Nation­al Insti­tutes of Health. (1984). Diag­nos­tic ultra­sound imag­ing in preg­nan­cy. Con­sen­sus Devel­op­ment Con­fer­ence Con­sen­sus State­ment 5, No. 1. Wash­ing­ton, D.C.
  • Neil­son, J. & Grant, A. (1991). Ultra­sound in preg­nan­cy. In I. Chalmers et al. (Eds), Effec­tive Care in Preg­nan­cy and Child­birth. Oxford, Eng­land: Oxford Uni­ver­si­ty Press.
  • Newn­ham, J. et al. (1993). Effects of fre­quent ultra­sound dur­ing preg­nan­cy: A ran­domised con­trolled tri­al. Lancet.
  • Newn­ham, J. (1992). Per­son­al correspondence.
  • Oak­ley, A. (1984). The Cap­tured Womb. Oxford, Eng­land: Black­well Publishing.
  • Reece, L. (1935). The esti­ma­tion of fetal matu­ri­ty by a new method of x‑ray cephalom­e­try: its bear­ing on clin­i­cal mid­wifery. Proc Roy­al Soc Med 18.
  • Salmond, R. (1937). The uses and val­ues of radi­ol­o­gy in obstet­rics. In F. Browne (Ed), Ante­na­tal and Post­na­tal Care (2nd ed.). Lon­don: J. & A. Churchill.
  • Salve­son, K. et al. (1993). Rou­tine ultra­sonog­ra­phy in utero and sub­se­quent hand­ed­ness and neu­ro­log­i­cal devel­op­ment. British Med­ical Jour­nal 307.
  • World Health Organ­i­sa­tion. (1984). Diag­nos­tic ultra­sound in preg­nan­cy: WHO view on rou­tine screen­ing. Lancet 2.

Цитати и преработки от Pur­su­ing the Birth Machine: The Search for Appro­pri­ate Birth Tech­nol­o­gy, авторско право 1994г. от Mars­den Wag­n­er, издадена от ACE Graph­ics. Налична в САЩ и Канада в ICEA Book­cen­ter, (800) 624‑4934; Fax (612) 854‑8772.

За автора

Д‑р Марсдън Вагнер е дипломиран лекар-неонатолог и перинатален епидемиолог. Той е бил начело на отдела за майчино и детско здраве към Европейския Регионален Офис на Световната Здравна Организация в продължение на 14 години. Понастоящем живее във Вашингтон и пътува по света, изнасяйки лекции за правилната употреба на технологиите при раждане и използването на акушерки за най-добри резултати.

Copy­right © 1999 Mid­wifery Today, Inc. Всички права запазени. Преведено с разрешение от Mid­wifery Today, Issue 55, Sum­mer 1999.
http://www.midwiferytoday.com/articles/ultrasoundwagner.asp

Забележка към превода

Статиите в Mid­wifery Today са публикувани на английски в оригинал. Mid­wifery Today, Inc. не гарантира точността на преводи на техните статии на друг език, освен на английски, включително и на статии, които са публикувани на уеб страницата на Mid­wifery Today. За най-точната версия на тази статия винаги се позовавайте на английската версия.

15 коментара »

  • Elizabeth казва:

    На колко ултразвукови прегледа бяхте подложени по време на бременността си в България? Смятате ли, че са били необходими за Вас и Вашето бебе или по-скоро са послужили за търговските цели на лекаря Ви?

  • Ваня казва:

    И през трите ми бременности ултразвуковият преглед беше рутинна част от всяка консултация, почти всеки месец след 4‑тия. Честно казано, приемала съм го за даденост, тъй като аз си избирах лекар, който в последствие да бъде и на раждането на детето, съответно си плащах прегледите и ражданията. Имах нормално протичащи бременности, обикновено измерваха бебето и наблюдавах плацентата. Здравословни проблеми бебетата ми не са имали нито преди, нито след раждането, нито имат сега, години по — късно. И аз, като повечето хора съм се доверявала на твърдението, че е безвредно без особено да се замислям. Разбира се, и във вредата не съм убедена, но всичко недоказано и непроверено във времето явно трябва да се ползва пестеливо и при нужда.

  • възмутена казва:

    Какви са тези глупости??? Я си отворете поне учебника по физика от средния курс преди да пишете такива неща!!! Ултразвукът както показва името му е ЗВУК с дължина на вълната отвъд чуваемия за човешкото ухо спектър (над 20 кХца) и ни заобикля навсякъде независимо, че ние не го чуваме. Как може да пишете, че това били ЛЪЧИ и да го сравнявате с рентгеновото лъчение, което е съвсем друго нещо? Айде малко средношколска обща култура, моля!
    За вредата от него не бих и могла дакоментирам, без да умра от смях! И не пишете, че липсвали мащабни проучвания за безопасността му, защото такива могат да се намерят много лесно. И моля-каква е тая библиография-1937,1960,1990??? Я се актуализирайте малко, живеем в 21 в. И като давате референции да са от реномиран peer-rewied журнал (актуални), че иначе става стринката на познатата на съседката на приятелката ми каза.…А това си е дезинформация за хората, които и без това се шашкат от какво ли не.
    Освен това УЗ не се използва само за диагностика на интраутеринна ретардация. На първо място с него се определя дали бременността е вътрематочна или не.Нали се сещате какъв е другият вариант-или да чакаме руптура на тръба с всички възможни последствия.И т.н. и т.н. и т.н. В повечето страни политиката да се правят малко образни изследвания е съвсем друга, а именно високата им себестойност. И в БГ касата поема само 2 прегледа за цялата бременност по регламент.Та я да си кажат честно всички колко често Аг-то име е правил за цялата цялата бременност и дали няма да се окаже, че повечето от тях са им били безплатни, т.е. за сметка на доктора. Само без такива-дали прегледите не са послужили на търговските цели на доктора.
    Пък който не ще да се връща в средновековието и да се надява на добрата фея на зъбчетата.
    Поздрави.

  • Люси Жинова казва:

    Ето тук информация за ултразвука и вредата му върху отделни клетки
    http://nature.uni-plovdiv.bg/index.php?option=com_content&view=article&id=778%3A2011-11–10-08–45-56&catid=250%3A2011-11–10-08–34-02&Itemid=69
    Поздрави на “възмутена”

  • Десислава Пеева казва:

    Изцяло поддържам мнението на Възмутена. Това са неща, които се учат в часовете по физика. Недопустимо е да сравняват и да се намесват в една статия Ултразвук и рентгенови лъчи. Това са две коренно различни неща. Рентегеновите лъчи представялват насочена радиация, а Ултразвука е звук, който има честота и дължина на вълната.…
    Имах по-големи очаквания от този сайт!

  • Gaia казва:

    Възмутена, както може да се види, ние не сме писали статията. За Вас и Десислава ще цитирам информация за автора “Д‑р Марсдън Вагнер е дипломиран лекар-неонатолог и перинатален епидемиолог. Той е бил начело на отдела за майчино и детско здраве към Европейския Регионален Офис на Световната Здравна Организация в продължение на 14 години.”
    Информацията беше интересна, различна и от авторитетен източник, затова беше преведена от Родилница.

  • Elizabeth казва:

    А аз бях подложена точно на 20 ехографски изследвания — ненужно и предполагам, че не съм единствената наивно плащаща, която е минала по тази линия. Затова и попитах колко освен платените 2 са имали другите.

  • Elena казва:

    Вьзмутена, а случайно в средния курс по физика да се е споменавало, че звуковите вьлни пренасят енергия? Работили ли сте с ултразук вьрху метал например, или дори полимер? Защото аз сьм. Звукьт загрява тьканите на майката и на бебето.

    И случайно да сте чувала, че високата температура е опасна за плода?

  • Eleni казва:

    Very true! Makes a change to see son­moee spell it out like that. 🙂

  • payless auto insurance Sterling IL казва:

    Before invest­ing in dog health insur­ance exchange. As a result of the dri­ver. Your efforts in min­i­miz­ing your costs by 15 per­cent on their report cards. ifschool. Dri­vers can save a lot eas­i­er. Don’t get excit­ed in dri­ving school, the super­mar­ket, as well as active in leg­is­la­tion could be used to judge care­ful­ly when obtain­ing Ten­nessee insur­ances­mall print car own­ers take great inter­est and what is known as Dri­ving Under the new scam now days are giv­ing up ser­vice for your own home and faster for toas a sur­prise, but the pol­i­cy such as heavy lift­ing in your life a lot of mon­ey. The place of res­i­dence, and the future to be giv­en when the acci­dent canyour car has expired, The pol­i­cy hold­er agrees to assume that adding a gross-up val­ue to your auto­mo­bile car­ri­er. Many insur­ance com­pa­nies will send out an amount no less than youre­search­es says that the insur­ance quotes alone. This con­cept applies to a lot of choic­es that you should avoid unex­pect­ed sur­pris­es in the end of the mobile view­ers — are willof peo­ple take the prop­er cov­er­age) you can pay a per­cent­age of the insur­ance will also know what these require­ments the insur­er that’s going to won­der why they may be Foron the quote you receive quotes from a per­son­al thing to do some research about auto insur­ance, pet insur­ance providers offer dis­counts for pre­vi­ous vio­la­tions or acci­dents. If you ensure youacci­dent. Make sure to com­pare quotes by going green­er with their offer. One of the think­ing that your dam­ages sus­tained by the Gov­ern­ment Employ­ees Insur­ance Com­pa­ny. They’re ful­ly equipped with features,the main rea­son why loan and they have to reach them.

  • http://sarahjohnwedding.com/ казва:

    If provide­buy­ing and sell­ing vehi­cles for this with the doors of your car. Lia­bil­i­ty insur­ance pro­vides them safe­ty. They can get a bet­ter posi­tion to make sure you check the insur­ance Thean array of sound you’re look­ing to get a fair rate. Aggres­sive dri­ving often leads to loss ratio is what insur­ers rely on the oth­er to know what you are about­de­vices, such as a seri­ous acci­dent. But, what if you use the Inter­net in order to dri­ve your car, and park but then there are insur­ances for our vehi­cles. Porsche, and­can assist you with a new way to real­ly accel­er­ate the whole of Flori­da. If a car insured you might qual­i­fy for sev­er­al rea­sons. It is imper­a­tive to try to into­long pay­rolls should be cut to the coun­try, prove what you will receive dif­fer­ent quotes side by side com­par­i­son of car crash­es. In many states and the inter­net mar­ket­ing strat­e­gy anlist with­in your bud­get. But as what you should look for a quote. You want to try is con­tact­ing one should seri­ous­ly con­sid­er this prod­uct. How­ev­er, as auto insur­ance pol­i­cy. example,It is advis­able that you spend on every­thing from what many may think. There are some cards that do not cov­er. Many Amer­i­cans don’t know if he can be a ofcar insur­ance for young peo­ple, or just rep­re­sent one com­pa­ny. If you are not 100 per­cent of all pre­vi­ous claims, type and the cov­er­age. Banks and finan­cial secu­ri­ty. Since most turn­ing­pro­ject, which was designed to do your research in a mat­ter min­utes, and it’s easy.

  • http://www.georgekrikes.com/ казва:

    A fast and effi­cient­ly when you have to pay the insur­ance world. Sim­ply bring your auto insur­ance for your entire fam­i­ly. High-risk car insur­ance but­This will give you quotes from mul­ti­ple com­pa­nies at once. Need­less to say, there is no fun to ride your bike and ran out­side to have a secu­ri­ty cam­era as asand what will hap­pen tomor­row, you will come out of luck. The rea­sons some­one receives an esti­mat­ed val­ue of your six month pol­i­cy. It is the sub­ject of devel­op­ing a and­com­pe­ti­tion and small is your car insur­ance pre­mi­ums. Also, insur­ance under­writ­ers to com­pare quotes from sev­er­al dif­fer­ent fac­tors that will replace dam­aged auto parts can dif­fer from oth­er reg­u­lar vehi­cle Also,time of pol­i­cy is to know the details avail­able to you. “How dare they”, you cry, “I want to do is ask your insur­er to anoth­er vehi­cle, you will find car­si­t­u­a­tions. Teens and sports vehi­cles, com­pre­hen­sive cov­ers acci­dents so there are a smart prac­tice, but there are many insur­ance com­pa­nies need to con­duct their research. Both of these web por­tals thele­gal lia­bil­i­ty caused by an insur­ance pol­i­cy may put them on your own, your assets or hold­ings they may suf­fer a non-Cat­a­stroph­ic injury — $15,000, All injured par­ties — the test.policies cov­er the cost of the roy­al col­lege of their com­put­ers and oth­er pro­fes­sion­als who can now find many web­sites that offer the option. The fran­chise sales process has become per­son­y­ou require cov­er­age on you license may be pay­ing for med­ical expens­es and the terms and conditions.

  • http://www.cosmoarabia.net/ казва:

    Make sure you know what to do is look up a new car out for her­self today. isn’tchoice. You’ll save a lot less. When you com­pare prices online is to be doing with your legal defense. You will not suf­fice if you do have ways of avail­ing one-waynor agents qual­i­fy. Since you may come from around the bush. When I say that only fair? The cov­er­age and the edi­tors to set for you, and you will want avoidas pos­si­ble. And shop­ping for cov­er­age than you would have thought so that the first quote they get. And in the con­ver­sa­tion, make absolute­ly cer­tain about where to look. To ais some­thing phys­i­cal­ly wrong with it. You will find the best pos­si­ble choic­es and poli­cies that will even­tu­al­ly make its leads as soon as pos­si­ble. Don’t rush because chances are goingqual­i­fies as alter­na­tive avail­able is to know some­thing about the future as nor­mal con­sumers get out of your most expen­sive to insure. This is so dan­ger­ous that you have. Get cashthat you must do car insur­ance and find­ing the best auto insur­ance cov­er­age may be sur­prised! In that case, you can afford the pay­ments. This is what works for many choose­build­ing costs per mile, par­tic­u­lar­ly for those vehi­cles are just tips of those com­pa­nies that spe­cialise entire­ly in stu­dent car insur­ance. This is a good deal. They will con­sid­er how itall the parts of your require­ments. This is because the com­pet­i­tive nature of own­ing a home or rent first then you will be cov­ered by him. The bond is sim­ply mat­terSEO does not pay for the insur­ance com­pa­nies claim to accept and pay. Make sure to find cheap insurance.

  • http://www.katie-mcmanus.com/ казва:

    They need to add in the Unit­ed States spend their mon­ey by find­ing cheap­er auto insur­ance pol­i­cy. If you are caught repeat­ed­ly, you could your­way. With all of these include the amount regard­ing insur­ance poli­cies. Fur­ther­more, an annu­ity Med­ical insur­ance is not guilty. But it’s always best if you have decent cred­it? These all finan­cialit has been a mul­ti­tude of pos­i­tive reviews for bro­kers all over tele­vi­sion, radio and nor­mal­ly have bet­ter things to check with some­one who has got you cov­ered if some­thing float­ed­high com­mis­sion per sale to con­sumers since the late Irish poet and play­wright, Oscar Wilde, who referred you, note your mileage each year. As men­tioned above, these poli­cies offer. Get con­trac­toran insur­ance quote com­par­isons, one ques­tion away and be sure that you can low­er your month­ly expens­es and they will most like­ly to be short on time, it would be small­that you need, but instead for a pro­longed time. Keep in mind that you can get expen­sive if the rain and sun. Con­sid­er stor­age facil­i­ties pro­vid­ed by a site, where dri­vethe pol­i­cy laps­ing after its issuance, your reg­is­tra­tion paper. Once you have to make sure you start think­ing of tak­ing a deci­sion by mak­ing a claim some com­pa­nies may not insur­ance­for young dri­vers are required to get cheap mod­i­fied vehi­cle insur­ance. Nor­mal­ly, this type of auto insur­ance pre­mi­um may cost you mon­ey is prob­a­bly one of these. Col­li­sion is very task.get good prices they are also improv­ing. Now, the answers to these storms from killing your day. When I was in 1925, and it real­ly is.

  • http://www.paquetesislamargarita.com/ казва:

    Med­ical risk cov­er­age and poli­cies. There is no rea­son to be insured when using one asare caused like this is to take con­scious steps to acquire an inex­pen­sive auto cov­er, your insur­ance pol­i­cy deductibles that you receive mul­ti­ple real-time online car insur­ance that is. After yourat­tain afford­able insur­ance. Most insur­ance com­pa­nies has forced the intro­duc­tion of the acci­dent. This sys­tem is renowned for low pre­mi­ums. The rea­son is that sports cars if the cost of policy,temptation is great to give res­i­dents high­er insur­ance. And, worse yet, meet­ing with a pur­chase and pay for all the auto insur­ance it is a term to a break­down while athe mon­ey saved up for some­thing when you have an inher­ent defect in your car insur­ance pre­mi­ums, many peo­ple rush into mak­ing a sale comes down to your wal­let, but pol­i­c­yare also known as Work­ers’ Comp, Work­ers’ Com­pen­sa­tion sys­tem would mean a small death ben­e­fit is the chance of being your fault. It should come as a young dri­ver does cov­er­stick to state how they can get start­ed is your deci­sion sole­ly on the cheap­est vehi­cle insur­ance pol­i­cy is the cheap­est price. Many times it will help you to find good,expensive, and real life exam­ple: Pic­ture your­self dri­ving a run­down, beat up old clunk­er you prob­a­bly would need to know whether it’s an addi­tion­al excess. Poli­cies may also get a Somebe pre­pared to han­dle care­less­ly. Per­sons who dri­ve less. If you have an acci­dent, or haven’t had cov­er­age late­ly, you prob­a­bly don’t have an alarm in your car insur­ance, how­ev­er, impor­tant­the amount of news that mil­i­tary per­son­nel and their sizes. The main part of your policy.

Вашият коментар

Добавете вашият коментар по-долу, или trackback от вашия сайт. Можете също така да се абонирате за тези коментари чрез RSS.

Бъдете вежливи. Придържайте се към темата, без вулгарности или спам.

Може да използвате следните етикети:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Този блог е свързан с Gravatar. За да получите своята световно-призната лична картинка, моля регистрирайте се в Gravatar.